先天性心脏病之卵圆孔未闭的超声特征

 

概述

  卵圆孔未闭(PFO)是一种常见的心脏解剖变异。超声检查是诊断该病最为简单、安全、易于开展且准确率高的方法,可为治疗提供准确可靠的信息,临床医师有必要了解其超声的影像学表现及分类。


PFO的定义

  PFO是指>3岁者卵圆孔瓣仍未能与继发隔粘连、融合而充分闭合卵圆孔,从而导致心房水平分流的一种常见先天性心脏病。


解剖形态

  卵圆窝位于房间隔的中下部,左侧的原发隔较薄,重叠遮盖在较厚的继发隔上,起到膜性活瓣的作用。右房面继发隔与左房面卵圆孔瓣之间存在一定的间隔,成为卵圆孔,若间隔不能粘连,则形成卵圆孔未闭。


PFO的危害

  1.不明原因的脑卒中

  2.顽固性偏头痛

  3.潜水减压病

  4.与PFO有关的其他情况


病理特征

  出生后,由于左房压升高将原发隔推向继发隔遮掩卵圆孔,然后两隔融合使卵圆孔永久关闭。出生一年内约有半数婴儿的卵圆孔闭合,少数成人卵圆孔不完全闭合,但正常情况下被卵圆孔瓣覆盖着,并不产生血液分流。文献报道新生儿及婴幼儿卵圆孔未闭主要表现房水平左向右分流,其主要原因:①出生后肺血流量增大,肺静脉回流增加,左房压力增高。②房间隔缺乏弹力纤维及胶原纤维,受压力冲击易摆动。③婴儿期相对心房较大,心室顺应性较差。在病理情况下,右房压力增高的先天性心脏病常合并卵圆孔未闭,如三尖瓣闭锁、肺动脉瓣狭窄等,当右房压力超过左房时,卵圆孔瓣被推开,出现右至左分流,卵圆孔又重新作为右房至左房的血流通道。


超声特征

  1、直接征象:(1)B型:可显示卵圆窝处纤细的薄线状结构,在心动周期中略有摆动,呈两片薄膜样贴附着,原发隔游离缘贴附于继发隔的左侧,其间有裂隙使两心房交通。右室压力负荷过重时,可见原发隔游离缘向左房侧漂动膨入左房,游离缘摆动较明显。在部分婴儿,可见继发隔游离缘向右房侧漂动膨入右房,游离缘摆动亦较明显。(2)D型:于房间隔卵圆窝处见右至左或左至右绕过房发隔游离缘、略呈“S”形的过隔分流信号。有作者报道新生儿及婴幼儿卵圆孔未闭房水平左至右分流束宽小于0.5cm并可显示卵圆孔瓣运动。


  2、间接征象:房水平左至右分流者,往往有引起右房压增高的原发心脏疾病的超声特征表现。


  发现新生儿及婴幼儿卵圆孔未闭房水平左向右分流者,需定期CDFI复查。


PFO的超声诊断

  经胸超声心动图(TTE)和经食道超声心动图(TEE)可发现左向右分流或右向左分流的PFO。超声声学造影能发现潜在的PFO,Valsalva动作或咳嗽试验可使PFO的检测率达60%~78%。对于原因不明的一过性脑供血不足或脑栓塞患者可行超声心动图检查,以发现PFO。

 

  1 经胸超声心动图

  (1)选择切面:选择胸骨旁四腔、大动脉短轴、剑下两房心切面。

  (2)二维超声表现:卵圆窝中上部原发隔与继发隔之间存在明确间隙。

  (3)彩色多普勒血流显像(CDFI):可见房间隔卵圆窝处斜行彩色血流信号通过。

 

  2 经食道超声心动图

  (1)选择切面:双房切面(60°~110°方位)。

  (2)二维超声表现:卵圆孔瓣与继发隔之间出现裂隙。

  (3)CDFI:卵圆孔瓣与继发隔之间出现斜行、细小的左、右之间的分流束。

 

  有报道称经食道超声PFO的检出率高达22%~38%,与正常尸检率相似,故有人认为它是诊断PFO的金标准。

 

  3 经颅多普勒超声(cTCD)

  cTCD的敏感性与TEE相近,但探测到的造影剂不一定完全来自PFO,也有可能来自于其他部位,如肺动-静脉水平的右向左分流。

 

  4 PFO与微小继发孔房间隔缺损(<5mm)的鉴别诊断

 


原发隔与继发隔之间存在开放间隙,左向右分流

 

 

 


五、PFO的超声分类


  1 按大小分类

  按大小一般将PFO分为3类:

  (1)大卵圆孔未闭:搭错间隙≥4mm。

 

 

  经胸CDFI可见右向左分流,易出现反常血栓。凡可引起右心高压和梗阻的因素(如肺动脉瓣狭窄、肺心病、肺栓塞等)都可导致右向左分流。

  (2)中卵圆孔未闭:搭错间隙在2~3.9mm。

  (3)小卵圆孔未闭:搭错间隙<2mm。

 

  2 按超声声学造影微泡分流(分流量分类)

 

  前3个心动周期内:

  (1)小量分流:微气泡<10个/帧。

  (2)中量分流:微气泡在10~30个/帧。

  (3)大量分流:微气泡>30个/帧,呈云雾状或整个心腔浑浊。

 

 

  cTCD阳性量化分级标准:

  (1)0级:没有微栓子信号。

  (2)Ⅰ级(少量):<10个微栓子信号。

  (3)Ⅱ级(中量):≥10个微栓子信号。

  (4)Ⅲ级(大量):栓子信号呈帘状,无独立的微栓子。

 

 

  3 按是否合并房间隔瘤形成分类

  (1)卵圆孔未闭未合并房间隔瘤

  (2)卵圆孔未闭合并房间隔瘤

 

 

  4 按卵圆孔瓣长短分类

  (1)卵圆孔瓣长,搭错间隙长:分流量小。

  (2)卵圆孔瓣短,搭错间隙短:分流量大。

 

 

  5 按是否合并房间隔缺损

  (1)卵圆孔未闭不合并房间隔缺损

  (2)卵圆孔未闭合并房间隔缺损

 

 

六、PFO的超声诊断进展

  日新月异的三维技术为PFO的诊断提供了更为广阔的天地,相比二维技术的片面显示,三维技术的立体成像更值得推崇。

 

 

  经食道三维超声心动图可显示房水平处分流。图A、B:同一患者PFO和房间隔小缺损同时出现房水平右向左分流。图C、D:同一患者在不同心动周期发现两处不同部位的PFO房水平右向左分流,肺静脉未显示造影剂,排除肺动静脉瘘。

 

  上述情况在封堵治疗中具有指导作用,而在二维超声心动检查中较难发现。

 

 

  经食道实时三维超声心动图(RT3D-TEE)观察的图像更为立体、清晰,更利于介入医师拟定准确的治疗策略。

 

 

  剑下双房心切面显示卵圆孔处的回声脱失。

 


  剑下双房心切面显示卵圆孔处回声脱失,原发隔与继发隔之间的缝隙,此例为3个月婴儿卵圆孔愈合过程。

 

 

  剑下双房心切面显示左向右分流束。

 


  剑下双房心切面显示左向右分流束。

 


  剑下双房心切面显示卵圆孔处左向右红色分流束。

 


  彩色多普勒和二维均支持卵圆孔处回声脱失,诊断更可靠。

 


  剑下双房心切面显示左向右分流速度。


    2019/8/25 17:21:08     访问数:873
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