开通CTO,从冠状动脉CTA读图开始

作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]

  冠状动脉慢性闭塞病变(CTO),因为血管闭塞的时间相对较长,血管走向不明,解剖结构不清,所以,开通这类血管越发地显得困难重重。尽管如此 ,遵循慢性闭塞病变中国俱乐部(CTOCC)CTO-PCI专家共识,术前认真读图,制定周详的血管开通策略,综合运用各种技术手段(前向、逆向、IVUS和ADR等),有经验的术者开通这类血管的成功率仍然可能会超过90%。本篇为入门篇,以一例双支CTO病变为例,旨在通过比较冠脉CTA和冠脉造影两种影像资料的不同,来凸显冠状动脉CTA检查的优势。同时,意在提醒大家,开通CTO病变前,不要忘了最最基础的冠状动脉CT检查……


CTOCC CTO-PCI流程图,首行凸显CCTA地位


一、冠状动脉造影

右冠几乎齐根闭塞
右向左无侧枝循环

 

LM分叉处相对正常
回旋支发出侧枝逆向供应右冠
右冠闭塞出口处有分支血管发出


LAD发出第一对角支后即慢性闭塞
闭塞入口显示不清
闭塞出口处血管相对比较“健康”
LAD闭塞段小于20mm

 

LM分叉相对正常
未见提供LAD的逆向侧枝
推测LAD存在前向微孔道


二、双侧冠状动脉造影(1周后)


LCX提供侧枝逆向供应右冠

侧枝血管粗,弯曲小而少
RCA几乎齐根闭塞,非锥形残端
闭塞入口处有分支发出
闭塞出口处发出分支血管
CTO闭塞段长度小于20mm


三、冠状动脉造影的局限性


  冠脉造影资料固然提供了相对比较详尽的闭塞血管的信息,但是,仍有不足:


  1.闭塞段血管是否存在钙化 ,是在近段、中段,还是在末段钙化?是内膜钙化,中膜还是外膜钙化?


  2.闭塞段血管的走向,是直线还是曲线?


  3.闭塞段内是否有分支血管发出?


  那么,冠状动脉CTA是否可以给CTO病变带来些额外信息呢?


四、冠状动脉CT(CCTA)


关于LAD


  LAD CTA特点:


  1.LAD发出第二对角支后即慢性闭塞;


  2.闭塞入口不太清楚;


  3.闭塞近段存在内膜钙化;


  4.闭塞段血管的走行相对较直;


  5.闭塞出口相对“健康”;


  有了上述信息,再结合冠脉造影资料,开通LAD CTO就有了方案:


  1.前向开通;


  2.IVUS实时指导寻找闭塞入口;


  3.XT系列导丝引导;


  4.遇上阻力,升级Gaia或CP系列;


  5.平行导丝技术;


  6.ADR;


  7.IVUS评估和优化支架植入。

IVUS实时指导寻找LAD入口

 

开通后的LAD


关于LCX


  LCX CTA特点:


  1.LCX血管相对比较“健康”;


  2.LCX近中段发出比较粗大的侧枝逆向供应右冠左室后支,侧枝血管仅轻度扭曲;


  3.LM前分叉相对“健康”。


  有了上述信息,结合冠脉造影资料,逆向开通RCA就有了一根条件相对比较好的侧枝血管。


关于RCA


RCA CTA特点


  1.入口清楚;

  2.闭塞段长度小于20cm;


  3.闭塞段血管无明显扭曲;

 

  4.闭塞段内有两处明显的钙化斑块;

 

  5.闭塞出口处血管相对比较“健康”;


  6.侧枝血管汇入左室后支;


  7.后三叉处的血管相对比较“健康”。


  有了上述信息,再结合冠脉造影资料,开通RCA就有了比较清晰的思路:


  1.逆向导丝抵达闭塞出口,Fielder系列引导,迅速交换CP或Gaia3导丝逆向进攻;


  2.灵活使用Knucle技术;


  3.前向CP或Gaia3导丝正向准备;


  4.正逆向导丝交汇/无限接近;


  5.Re-Cart,Kissing Wire,AGT;


  6.IVUS评估和优化支架植入。

逆向途径开通RCA


五、冠状动脉CT检查的优势


  相较于冠状动脉造影,冠状动脉CT(CCTA)具有自身的优势:


  1.无创检查,患者依从性较好;


  2.了解闭塞入口的情况:有无残端,有无重要的分支发出;


  3.了解血管闭塞段有无钙化斑块,是内膜下,还是其它;


  4.了解血管闭塞段走行是否扭曲;


  5.了解血管闭塞段有无重要分支发出;


  6.了解血管闭塞段的长度;


  7.了解闭塞出口处(landing zone)血管的“健康”情况;


  8.了解血管闭塞出口处有无重要分支发出。


  基于上述信息,CCTA可以丰富血管闭塞段的信息,结合冠状动脉造影,可以为术者提供更为完整的血管信息,从而帮助术者制定更为合理的血管开通策略。


六、哪些情况更需要CCTA评估


  几乎所有的CTO病变都需要CCTA评估。但是,下列情况更需要CCTA检查:


  1.入口不明的CTO病变;

 

  2.无锥形残端的CTO病变;


  3.之前操作失败过的CTO病变;


  4.齐口闭塞的CTO病变:RCA齐口闭塞,LAD齐口闭塞;


  5.血管闭塞段走向不明的CTO,尤见于RCA近段闭塞的长段CTO病变;


  6.闭塞段血管长度超过20mm以上的CTO。病变越长,越需要CCTA评估。


葛均波院士寄语CTO术者


    2019/8/23 19:32:36     访问数:1304
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