阿司匹林一级预防新进展

  在过去几十年中,阿司匹林被广泛应用于预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)。阿司匹林的作用机制十分明确,它通过抑制血小板聚集而降低发生血栓栓塞相关事件的风险。然而,这一作用机制使阿司匹林成为一把“双刃剑”,在获益(减少缺血性心血管事件)的同时也会带来风险(增加出血)。因此,使用阿司匹林时必须仔细权衡获益与风险,只能用于获益-风险比合理的临床情况。目前,各国指南一致推荐阿司匹林用于二级预防,因为二级预防的对象是已经罹患ASCVD的患者,这些患者发生再次心血管事件的风险很高,使用阿司匹林能较大幅度地减少心血管事件,获益通常明显超过出血风险。


  阿司匹林用于一级预防存在争论,因为一级预防的对象没有心血管疾病,发生心血管事件的风险较低,以致阿司匹林的获益空间相对较小。为了评估阿司匹林一级预防的获益-风险比,人们曾设计了10多项随机对照研究。最初的研究主要纳入低危人群,平均的10年心血管事件发生率约为5%~6%。研究结果显示,长期使用阿司匹林能显著降低主要心血管事件(非致死心肌梗死、非致死卒中或心血管病死亡,平均降低幅度为12%),但也显著增加非致死性大出血(主要是胃肠道出血)的风险,总的结果是获益大于风险。基于这些结果,各国指南曾一致推荐阿司匹林用于一级预防。但是,随后的几项研究显示阿司匹林预防心血管事件的效益有所下降,主要原因是其他多种一级预防措施(包括降压、调脂、戒烟和健康生活方式)逐渐落实和完善,压缩了阿司匹林的获益空间。此时,专家们的意见开始出现分歧。例如,欧洲指南不再推荐阿司匹林一级预防,而美国和我国的指南仍然推荐阿司匹林用于一级预防,但提高了准入门槛,强调阿司匹林只能用于心血管风险较高(10年预期心血管事件发生率10%)而出血风险并不增高的个体。


  2018年中又有3项大型随机对照研究的结果发表,分别提供了在现代医疗和预防背景下,在糖尿病患者、普通人群和老年人群中采用阿司匹林进行心血管病一级预防的新证据。在这3项研究中,只有糖尿病患者心血管事件研究(ASCEND)取得阳性结果,显示与安慰剂相比,阿司匹林显著降低主要心血管事件(降低幅度为12%)。而在阿司匹林降低初次心血管事件风险研究(ARRIVE)以及老年人阿司匹林减少事件试验(ASPREE)中,阿司匹林不但显著增加出血事件,而且不能减少主要心血管事件。这些结果在医学界引起极大震动和争鸣,少数专家提出完全弃用阿司匹林的建议。笔者认为,这些专家未能恰当解读新的临床研究的结果。需要指出的是,后两项研究实际纳入的是低危人群,10年心血管事件的发生率分别为6.9%和8.3%。尤其是ASPREE研究,其对象是经过精心挑选的“特别健康”的70岁以上老人,这些老人的全因死亡率和10年心血管事件发生率均仅为同年龄社区普通老年人群的30%。因此,ASPREE研究的结果不宜匆忙地推广至所有老年人。


  最新的汇总分析显示,在包括3项最新研究的数据之后,阿司匹林一级预防仍然能显著降低主要心血管事件(平均降低幅度为11%,与既往研究结果相似),但绝对获益程度降低。美国的2019版一级预防指南就今后在一级预防中如何应用阿司匹林问题提出3条建议:①ASCVD风险较高但出血风险不增高的40~70岁成人可考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)进行ASCVD一级预防(IIb, A);②70岁以上成人不应为了ASCVD一级预防而常规服用小剂量阿司匹林(III, B);③出血风险增高的任何年龄成人,都不应该为了ASCVD一级预防而服用小剂量阿司匹林(III, C)。


  笔者赞同美国最新指南的建议,认为根据现有全部循证医学证据,阿司匹林用于心血管病一级预防的获益-风险比已经较过去降低,必须谨慎使用。但是,阿司匹林仍然是当前一级预防策略的组成部分,可用于那些经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高(10年预期风险10%)、出血风险不高、且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40~70岁成人。


    2019/8/21 15:38:08     访问数:167
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