生理性起搏新进展

  希氏束、希氏束旁及左束支区域起搏能模拟正常心脏传导和除极的起搏方式,可最大限度地实现心室的电、机械同步,避免了传统右室心尖部起搏所致的心室电、机械失同步现象。这3种起搏方式目前被认为是生理性起搏的最佳方式,备受推崇和青睐。


  希浦系统起搏2017年国际专家共识中指出:①选择性希氏束起搏是指起搏脉冲仅夺获了希氏束;②希氏束旁起搏属非选择性希氏束起搏,是指起搏脉冲同时夺获了局部的心肌组织和希氏束;③左束支区域起搏:有选择性左束支起搏(是指起搏脉冲仅夺获了左束支)、非选择性左束支起搏(是指起搏脉冲同时夺获了局部的心肌组织和左束支)。

 

一、希氏束起搏


  1. 植入方式


  通常将心房电极植入在希氏束,心室电极植入在右室心尖部作为备用。对于持续性或永久性心房颤动者在植入时先进行房室结消融术,阻止f波下传心室。通常发放希氏束起搏脉冲,但当希氏束脉冲失夺获时,起搏器将按设置的A-V间期发放心室脉冲,不感知自身心房激动。希氏束起搏属生理性起搏,但其起搏阈值较高。


  2. 心电图特征


(1)起搏脉冲与其后QRS′波群之间有约40~80ms(正常H-V间期35~55ms)等电位线。
(2)起搏的QRS′波群与既往自身QRS波形一致(图1)。


二、希氏束旁起搏


  希氏束旁起搏植入方式与希氏束起搏类似。其心电图特征为:①起搏脉冲与相对正常化QRS波群之间无等电位线或很短(<35ms),有“”波;②起搏QRS′波群较窄(<160 ms),类似于心室预激波形(图2)。

 

三、左束支区域起搏


  1. 植入方式


  将双腔起搏器的心房电极植入左束支近端,心室电极植入右室心尖部或右侧低位室间隔作为备用。若是三腔起搏器,通常将心房电极植入在右心耳,心室电极一根植入在左束支的近端,另一根植入右室心尖部或右侧低位室间隔作为备用。左束支区域起搏起搏阈值较低,符合生理性起搏要求,并且有利节约电能,是近年来推崇和青睐的植入方式。


  2. 心电图特征


(1)起搏QRS′波群较窄(<0.16s),在V1导联呈不同程度的不完全性右束支阻滞图形,多呈Qr(R)或QRS型,呈现左“耳”丢失现象(图3、图4)。
(2)选择性左束支起搏时,部分导联起搏脉冲与其后QRS波群之间可有较短的等电位线(图3A)。
(3)非选择性左束支起搏时,起搏脉冲与其后QRS波群之间无等电位线或很短,部分导联可有大小不等的“”波(图3B)。

 

四、双心室同步化起搏(CRT)


  1. 三腔起搏器类型


(1)右心房+右心室+左心室起搏:又称为双心室同步化起搏(简称CRT)。主要用于扩张型心肌病、顽固性心力衰竭及完全性左束支阻滞等患者。在双腔起搏基础上再增加左心室起搏,遵循一定的房室间期(A-V或P-V间期)和室间间期(V-V间期)顺序发放脉冲,恢复左、右心室收缩同步性。除保留双腔起搏器的特性外,其心室起搏可表现为左心室领先起搏、右心室领先起搏或左、右心室基本同步起搏3种方式,相应的起搏QRS′波形呈类似右束支阻滞、左束支阻滞图形或胸前导联波形类似正常除极时的图形,但其QRS′时间明显小于单心室起搏时(VVI、DDD起搏)的QRS时间,大多<0.16s。

(2)右心房+希氏束+右室心尖部起搏:主要用于三度房室阻滞,符合生理性起搏要求,右室心尖部起搏仅在希氏束脉冲失夺获时才会出现。我院已有部分患者植入此类起搏器。


  2. 功能正常时的心电图特征

(1)可自行起搏(A-V-V模式)或跟踪窦性P波起搏(P-V-V模式)。
(2)A-V间期或P-V间期较短,约0.12~0.14s。
(3)QRS波群类似左束支阻滞或右束支阻滞图形(多<0.16s),其前出现相距0.02~0.04s两根V脉冲(图5、图6、图7)。


  3. 双心室同步起搏心电图特征

(1)Ⅰ和aVL导联出现Q(q)波或呈QS型(图5)。有学者认为Ⅰ导联如无Q(q)波出现或不呈QS型,则100%为左心室失夺获。故Ⅰ导联是否出现Q(q)波或呈QS型为判断是否真正双心室起搏的一个有效指标。
(2)起搏QRS′波形相对变窄(<0.16s),但显著变窄时,需首先排除室性融合波。
(3)V1导联QRS′波群呈类似右束支阻滞图形(图6、图8)。

 

五、VSR功能


  VSR功能又称为心室感知反应功能,是指室上性激动下传右心室后,右室电极感知QRS波群8ms后触发左室起搏而达到心脏再同步收缩之目的,呈现心室感知触发心室起搏模式(图10)。能显著提高双心室起搏比例,减少CRT无应答的发生率。该功能适用于有自身房室下传及心房颤动伴较慢心室率的心力衰竭患者(图11)。


    2019/8/21 11:07:40     访问数:295
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