电解剖标测下心房颤动基质改变的研究进展

作者:樊衡[1] 张志辉[1] 
单位:中南大学湘雅三医院[1]

1 对房颤基质的认识


  房颤基质是房颤产生的病理生理基础,其确切含义尚不清楚。在针对房颤基质的研究上,先后出现了心房电学重构、结构重构及心房纤维化心肌病(FACM)[1]、碎裂电位(CFAEs)、房颤转子等理论,心房的电机械重塑、碎裂电位、房颤转子、低电压区等被认为可能是房颤基质。研究发现,触发因素在阵发性房颤发病机制中占主导地位,而持续性房颤得以长期维持的原因在于维持基质的存在。建立在此认识上,针对持续性房颤,出现了单纯的线性消融、碎裂电位消融、局灶性电激动和转子(FIRM)消融、低电压区(LVA)消融以及联合消融、递进式消融(Stepwise消融)等各种基质改良策略,尽管如此,持续性房颤消融术后成功率仍不高,并且不同中心采用同一术式消融成功率甚至差异较大。Brooks等回顾了32项持续性房颤和长程持续性房颤消融成功率,结果显示,采用肺静脉隔离(PVI)、肺静脉前庭消融联合线性消融、后壁盒状消融、碎裂电位消融、分步式消融等术式的消融成功率分别在21%-22%、11%-74%、44%-50%、24%-63%、38%-62%左右。究其原因,在于目前未找到房颤发生和维持的真正基质或者未认识到基质的全貌,无法实现消融策略最优化。


  三维电解剖标测是我们认识房颤基质的另一重要“窗口”,临床上常用的电解剖标测系统包括 CARTO系统、EnSite系统,在其辅助下标测电极通过在心房内移动采点重建三维解剖结构,在构建结构同时标测电极可以获取接触部位的局部电压、激动频率、局部传导时间等信息,然后这些信息以颜色的形式在3D模型表面显现成为电压基质图、激动图,揭示心律失常的起源、折返的路径、碎裂电位及低电压区等。大多数研究将瘢痕区的电压界值定为双极电压<0.05mv或0.1mv,低电压区的电压界限定义为双极电压<0.5mv。研究发现,三维电解剖标测下房颤基质也发生了改变,主要包括电压的降低和传递速度的减慢,低电压区和瘢痕区比例的增加。在房颤进展过程中,低电压区比例增加,复杂电位的发生率增加,在持续性和长程持续房颤患者中,双极电压≤1.3mv的区域中,95%可形成碎裂电位。Oakes等进一步证实电解剖标测下的低电压区与DE-MRI显示的纤维化区域相吻合,通过定量分析其相关指数R2=0.61。此外,电解剖标测将房颤基质概念也延伸至阵发性房颤,Kottkamp等对孤立性房颤的标测中甚至发现阵发性房颤可以出现比持续性房颤更严重的基质病变,他们认为这种现象是纤维化心房心肌病的表现。


  电解剖标测下房颤基质改变的原因考虑可能与心房的电学重构和结构重构有关。具体表现为心肌细胞变性、肥大、心肌间质纤维化,超微结构改变包括心房肌细胞退行性变、出现小的线粒体和肌浆网的聚集、溶酶体减少、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒沉积、肌原增生,这些组织学和超微结构的改变导致左房体积增加、细胞外基质增加,动作电位时限缩短、传导减慢,传导各向异性增加,进而在心房产生低电压区和碎裂电位。


2 影响房颤基质改变的相关因素


  房颤基质改变可能与多种因素有关,这些因素包括年龄、房颤类型以及合并疾病等,而且孤立性房颤和非孤立性房颤、双心房基质改变也存在差异。年龄增加引起房颤基质改变可能与心房内发生退行性病变及纤维化、心房肌电生理特性发生改变有关。持续性房颤比阵发性房颤左心房电压下降的更显著,持续性房颤双极电压更低、瘢痕组织的面积更大,这是因为房颤持续的时间越长,对心房电学和解剖学特性的影响越大,房颤的持续使形成房颤性心肌病等,使得房颤易于维持,增加了对心房电解剖的影响。房颤合并高血压患者与单纯房颤患者相比左心房电解剖特性改变更为明显。有研究认为双心房电解剖学基质差异与双房在房颤发生中的主次位置差异有关,左心房在房颤发生中出于主导地位,其内持续性驱动点的持续驱动产生高频冲动导致心房颤动样传导,而右心房被颤动样传导被动激动[20]。


3 房颤基质改良策略


  房颤基质消融策略包括线性消融、碎裂电位消融、转子消融、低电压区消融、Stepwise消融等,各种基质消融均存在争议。Nademanee等[43]研究对入选的261例老年心房颤动患者单纯采用CFAEs消融,术后随访5年发现87%的患者无复发,Jadidi 等[研究则证实CPVI联合CFAEs消融有效。Narayan等进行的CONFIRM研究[45]将92例症状性房颤患者按1:2分入FIRM消融+传统消融组(n=36)和单纯传统消融组(n=71),结果显示FIRM消融组比传统消融组术中房颤急性终止或心室率减慢的患者更多(86%vs20%,P<0.001),平均随访273天,FIRM消融组82.4%的患者维持窦律,而传统消融组仅为44.9%(P<0.001)。即使采用相同的术式,有些研究得出的结论确不同。2015年5月Verma等发布的STAR AFⅡ研究从12个国家48家中心入选了598例持续性房颤患者,以1∶4∶4的比例随机将其分配至单纯PVI组(n=67)、PVI+复杂碎裂电位消融组(n=263)以及PVI+线性消融组(n=259),观察单次消融术后有无房颤复发,结果发现,随访18个月后,单纯PVI组、PVI+复杂碎裂电位消融组以及PVI+线性消融组未复发房颤的比例分别为59%、48%、44%(P=0.15)。2015年,发表于JACC杂志上的CHASE AF试验比较了持续性房颤患者接受PVI+复杂碎裂电位消融+线性消融(n=75)和单纯PVI+电复律(n=78)的治疗效果,结果发现以终止房颤为目的的Stepwise消融策略的疗效并未优于单纯PVI。Yamabe等研究也发现转子消融只能使少数患者维持窦性心律,否定了转子与房颤维持的相关性。但为什么同一基质改良术式结果不一致的原因考虑如下:不同个体的基质病变不同,即使采用同一术式,对不同个体改良的程度不尽相同,对基质病变轻的患者可能已达到充分改良目的,对基质病变广泛且重的患者,基质改良可能只是改善基质的一部分;不同中心术者经验不同、人群的基线特征不同、随访时间不同都会影响手术的成功率;标测系统所获得的电解剖信息由于密度有限并不能真正反映房颤基质。


4 展望


  电解剖标测技术的发展,尤其是近几年高密度标测技术的应用以及通过将组织学、解剖学、影像学下房颤基质的改变与电解剖标测技术下房颤基质改变相结合,我们对房颤基质的认识不断深入,但尽管如此,我们对于房颤的发病机制仍然认识有限,例如目前发现的房颤转子、碎裂电位、低电压等是否为房颤基质的不同表现或并非真正的房颤基质、是否有新的房颤基质仍未被发现等问题目前并不完全清楚,相信随着循证医学证据的增多、新的标测导管及标测技术的应用,房颤基质的认识将趋于明朗,心房颤动尤其是持续性房颤高复发率的局面必将扭转。


    2019/8/16 13:33:59     访问数:284
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