当 CKD5期高龄患者遇到急性左心衰——艰难的临床之路

作者:刘兵[1] 
单位:北京医院[1]

【病例概要】


  患者:77岁,男性;


  主述:反复胸痛5年,再发15天,


  就诊:于2012年,在外院行LAD PCI术;


  危险因素:高血压,糖尿病;


  病史资料可以看出来,这是一个典型的老年病患者,多种慢病于一身同时如很多的老年人一样,患者对于规范但是漫长的长期药物治疗,没有坚持的很好,按照自己的“喜好”进行服药,这也是老年病的特点之一。本次患者病情恶化后,当地省医院“束手无策”建议到北京治疗。

 

【检查】


  入院后情况:端坐呼吸,持续呼吸困难。


心电图:广泛的前壁及下壁缺血

 

 

床旁胸片:肺淤血,炎症也不除外

 

 

动脉血气分析:I 型呼吸衰竭

 

 

【诊疗经过】


  入院诊断:
  ·  急性左心衰竭;
  ·  I 型呼吸衰竭;
  ·  急性非 ST 段抬高型心肌梗死;
  ·  高血压病;
  ·  糖尿病;
  ·  慢性肾病 CKD 5期 肾性贫血(中度)。


  入院诊断明确,但是临床之路确实是艰难的抉择;冠心病合并心衰,再血管化治疗应当是重要的既定策略,但是患者2014年CER开始升高,目前CKD 5期,入院HGB仅81g/L,患者目前每天的尿量依旧正常,但是PCI或CABG后急性肾功能衰竭的风险较高。

 

  但是如果放弃再血管化治疗,患者也许会短期平稳并且出院,但是“风吹草动”都可能导致患者的灾难性后果。因此“摸清敌情”至关重要,冠脉造影进行火力侦察十分必要;经过充分的抗心衰治疗,患者逐渐平稳。心脏彩超提供了比较乐观的术前信息:

 

 

冠脉造影:

 

 

 

 


  冠脉造影简单有效地反映出了临床所面临的严峻问题:左主干+三支病变;结合患者本次发病过程中的心电图变化及心脏彩超结果,右冠的PL分支血管应当是罪犯血管,但是应当首先处理这支“小小的血管吗”?还是应当抓住重点,把左主干作为治疗的对象?

 

【讨论】


  让我们分析一下,理清头绪。目前患者已经不是急诊PCI,策略理应有所调整:患者本次 NSTEMI 后合并急性左心衰竭,虽然患者是左主干+三支病变,但是患者糟糕的全身状况,已经被心外科拒之门外(当然老人家及家属也十分抗拒);那么什么才是合理的手术策略,才能使患者的临床之路不至于“跑偏”。虽然右冠的 PL 分支是最大的嫌疑人,但是,即使修复它,患者再次遇到风吹草动,恐怕依然难以避免急性心衰,因此手术策略需要着眼于改善长期预后;所以左主干开口病变及前降支中段支架内再狭窄作为治疗目标才更为合理。

 

  手术策略已经确定,那么患者是否具备手术条件?患者冠脉造影术后HBG仅76g/L,血肌酐升至 442mmol/L;PCI术中左主干支架释放过程中循环衰竭风险极高,因此贫血必须适当纠正(HBG 大于 100g/L),因此八百毫升红细胞压积静脉输入后HGB 102g/L,提高了手术的安全性。

 

  其次,患者虽然已经是 CKD5期,但是每日尿量1500毫升左右,PCI 术后开始血液透析治疗风险极高,如何让患者接受这一现实;MDT起到了关键作用,肾内科专家评估认为,即使患者一切平稳,半年后也会进入不得不透析的阶段,与其被动接受不如主动出击,在最佳时机尽可能维护心脏功能,因此患者同意置入BARB Hemosplit血液透析长期皮下留置管,开始了床旁血滤并顺利过渡到血液透析,随之而来患者难以控制的血糖及一般情况明显改善。

 

 

【PCI 手术】


  万事俱备,只欠东风;在充分的术前治疗之后,患者已经完全没有任何心衰症状,计划中的 PCI 术波澜不惊,顺利完成。

 

 

  患者术后三天顺利出院,临床稳定。并不复杂的 PCI 术,但是当发生在这样一位高危复杂的老老年患者身上时,临床之路并不平坦,很多的抉择决定着患者的预后,在指南基础之上结合临床的综合考虑,才能在钢丝绳上走的更远。

 

  文章来源:哈特瑞姆心脏之声


    2019/8/10 17:49:01     访问数:93
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏