室上速患者心肌肌钙蛋白升高,是心肌缺血吗?

【病例概要】


  女性,52岁。因“阵发性心悸3年余、再发4小时”入院。患者3年前无明显诱因感心悸,呈阵发性,持续时间约数分钟至半小时,可自行好转。伴有胸闷,无明胸痛,无黑朦、晕厥等。外院心电图示阵发性室上速,可自行转窦。4小时前患者自觉心悸,持续不能缓解,自测脉率达150次/分以上。伴有明显胸闷,遂来我院急诊。心电图示阵发性室上速(图1)。在心电血压监护下,予以心律平70mg静推后转为窦性心律。为准备行射频消融收入院。

 

  既往有高血压病史多年,平时血压控制理想。无其他疾病史。

 

【相关检查】


  查体:神清,BP130/70mmHg,双肺呼吸音清,心率84次/分,律齐。腹部平坦,双下肢无浮肿。

 

  辅助检查:入院后心电图示窦性心律,正常范围心电图。心脏超声示心脏各心腔大小正常,各瓣膜未见明显异常。血液指标:血常规正常,肝肾功能正常,甲状腺功能正常。心肌损伤标记物:肌钙蛋白I 1.067ng/ml(升高)(参考范围<0.03ng/ml);CK-MB 2.2ng/ml(参考范围0.3-4.0ng/ml);肌红蛋白40.7ng/ml(参考范围<70ng/ml)。

 

 

图1 患者急诊心电图示阵发性室上速


【诊治经过】


  诊断:1.心律失常,阵发性室上性心动过速,心功能1级;2.高血压病。

 

  诊疗经过:患者入院后体格检查、心电图、心脏超声、血常规及血液生化检查结果提示显示除肌钙蛋白I升高外,其余指标均正常。阵发性室上速诊断明确,行心内电生理检查确诊为房室结双径路并房室结折返性心动过速,行慢径路改良,成功消融室上速。术后患者恢复良好出院。

 

  该病例为一典型室上速患者,相对诊疗处理过程较为简单。但有以下问题仍有待进一步探讨:1.室上速患者肌钙蛋白升高有无临床意义?2.室上速患者肌钙蛋白升高是心肌缺血吗?

 

【讨论】


一、概述


  心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)是心肌收缩蛋白中起调控作用的蛋白,包括3个亚单位:TnT、TnI和TnC。其中心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)具有心肌特异性。生理条件下,心肌细胞胞浆中大部分cTnI与cTnT和TnC结合,以复合体的形式存在。当心肌因缺血、缺氧而发生变化性和坏死时,游离于胞质内的cTnI、cTnT可迅速透过受损细胞膜进入细胞间质,随之进入血管和淋巴管内,而使患者血清cTnI及cTnT升高。因此cTnI及从cTnT的测定也成为了临床早期确诊急性心肌梗死的指标之一。

 

  但随着cTn检测的广泛应用,临床医生经常遇到cTn升高,却无其他临床证据支持急性心肌梗死诊断的患者,这也是急诊及全科医生经常遇到的困境之一。cTnI及cTnT是心脏特异性结构蛋白,具有器官特异性,但不是疾病特异性标记物。cTn水平升高并不等同于急性心肌缺血,冠状动脉正常的患者可由于诸如严重心力衰竭、心肌炎、脑血管意外、肾功能不全等其他疾病而出现cTn升高。


二、PSVT与cTn


  阵发性室上性心动过速(PSVT)是一类临床较为常见的良性快速性心律失常,PSVT很少导致临床不良事件发生。随着hs-cTn检测的广泛应用,心内科或急诊科医生经常会遇到合并hs-cTn升高的PSVT患者。另一方面,部分PSVT患者由于心动过速发作时心室率过快,除心悸外会有较为明显的胸闷、甚至不同程度的胸痛,这也增加了鉴别患者是否存在心肌缺血的难度。研究发现,大约30%的PSVT患者心动过速发作后会有明显cTn水平升高。甚至有部分PSVT患者被诊断为急性冠脉综合征,而予以抗血小板及抗凝治疗,但绝大多数患者冠脉造影结果正常。

 

  PSVT患者心肌肌钙蛋白升高的确切机制尚不清楚,可能和以下因素有关:


  (1)心动过速使心肌氧耗量增加;


  (2)心动过速时心率过快使心肌舒张期缩短而使心肌供氧量减少。


三、PSVT患者cTn升高的临床意义


  临床工作我们可能会有这样的问题:为什么同样是PSVT,部分患者肌钙蛋白升高而另一些患者肌钙蛋白却正常?肌钙蛋白升高对PSVT患者远期预后有价值吗?

 

  已发表的数项研究提示PSVT急性发作后肌钙蛋白升高者心血管事件风险不增加。多个病例报道显示,对cTn水平升高的患者行冠脉造影检查,并没有发现严重的冠脉狭窄。Bukkapatnam等入选104例PSVT患者,对其中80例患者测定了cTnI,70例患者采用心电图评价了ST段有无压低;结果显示37例患者cTnI升高(48%),46例患者ST段压低(57%);各组间比较发现cTnI阳性组与cTnI阴性组、ST段压低组与无ST段压低组间患者年龄、是否合并高血压、糖尿病、吸烟等均无差异;肌钙蛋白I升高及ST段压低不是PSVT患者急性冠脉综合征的危险因素。与之前的研究不同,晚近,Sayadnik等入选PSVT合并冠心病患者发现,年龄越大、PSVT持续时间越长的患者,cTnT水平越高。上述研究结果不尽一致,且相对入选病例数较少,因此,PSVT患者cTn水平升高的临床意义仍有待进一步研究。


【小结】


  综上所述,cTn水平升高在PSVT患者相对较为常见,绝大部分患者无心肌缺血的直接证据。不能仅依据cTn水平升高而确诊PSVT患者合并急性心肌缺血,建议谨慎使用冠脉造影等有创检查。对于冠心病高危的PSVT患者,冠脉造影检查有助于明确冠心病之诊断。

 

参考文献(略)


  文章来源:哈特瑞姆心脏之声


    2019/8/10 16:52:26     访问数:555
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