“不安分”的血栓,缺血性心肌病急性心力衰竭后左心室血栓1例

  左心室(LV)血栓是严重的左心室收缩功能障碍的并发症,最常见的是继发于前心肌梗死(MI)、慢性心力衰竭(CHF)和扩张型心肌病。左室血栓形成的病理生理学与这些病因中的因素有关,这些因素与Virchow三联征:内皮损伤、高凝状态和血流停滞有关。在射血分数降低的心衰患者中,高凝状态表现为左室血栓发生率增加和血栓栓塞风险增加。根据这些发现,考虑预防性全身抗凝治疗。

 

  然而,在HFREF(LVEF≤35%)的窦性心律患者中,由于出血风险增加,临床证据不支持全身抗凝治疗。因此,有必要及时发现HFREF患者的左室血栓,以避免治疗延误。本文针对一位患有HFREF和缺血性心肌病(ICM)的患者,在急性心力衰竭恶化期间伴发左心室血栓,就相关内容的诊断和治疗进行讨论。


【病史简介】


  患者为70岁男性,有多年明确诊断的ICM病史,有HFREF(LVEF=40%的1级舒张功能障碍)、慢性肾病(CKD)III B期和高血压,主诉为反复发作的胸闷气憋急性加重来急诊科就诊。患者入院时气短明显且伴有夜间阵发性呼吸困难。8个月前,患者出现了类似症状,并接受了急性心衰加重的药物治疗(心功能临床评价纽约心脏协会III级)。体格检查发现双足凹陷状水肿,肺部听诊有弥散性湿罗音。患者多年病史,平时按心力衰竭指南指导的药物规范,患者平时服药具有良好的依从性。初步检查对N-末端B型钠尿肽(NT-proBNP)显著升高(至>4000 pg/ml),心电图(ECG)结果较前无变化(图1),心肌酶水平正常排除急性冠脉综合征(ACS)的发生。胸部X光显示明显的肺水肿(包括明显的心脏肥大)。患者因心衰急性加重入院,经过强化静脉利尿治疗症状好转,入院2天后出院。

 

 

图1:首次入院时的心电图表现

 

【诊疗经过】


  患者在初次出院后5天返回急诊室,主诉胸闷气短症状加重,伴有明显胸闷症状,无放射痛。就诊时处于卧床状态。考虑到既往有明显心脏病史的情况下,将患者再次收入院观察。入院完善诊断检查包括心电图,显示下璧导联的T波变化,可能存在心肌缺血(图2),经胸超声心动图(TTE)显示左室收缩功能较前下降,LVEF为30-35%,左室心尖部心肌无活动。此外,在左心尖发现1.6 cm x 1.4 cm的固定回声密度,提示存在左心室血栓(图3)。与患者先前的心脏成像相比,20个月前进行的TTE显示轻度的全左室运动机能减退,EF为35-40%,无左室血栓迹象。针对左心室血栓用华法林抗凝,以及滴定长效硝酸盐以更好地控制心力衰竭和心绞痛症状。患者在药物优化后再次出院,院外坚持服用华法林,定期监测INR,随访2月患者情况稳定。

 

 

图2:第二次入院时的心电图表现:T波倒转(箭头),降低T波振幅(带圆圈的下导联)

 

 

图3:左室心尖血栓的超声心动图表现

 

【讨论】


  据报道,继发于严重左室收缩功能障碍(<35%)的左室血栓的发生率约为20%,仅用ICM就可以独立预测血栓形成和血栓栓塞。有学者采用二维斑点追踪超声心动图(2d-STE),与无左室血栓的左室血栓形成患者相比,左室血栓形成患者的下区和心尖区以及左前降区的纵向应变降低。

 

  目前美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)心力衰竭指南认为,在无血栓栓塞事件或心脏栓塞源的情况下,抗凝治疗对于窦性心律的HFREF患者是一项III级建议。考虑到HFREF患者一旦合并左心室血栓其死亡率较高,及时发现左室血栓对于未经治疗的窦性心律患者来说至关重要。


  目前,识别HFREF患者左室血栓的筛选指南尚不清楚。急性心肌梗死后,有人建议在入院后24小时内对左心尖部血栓(即前心肌梗死或延迟再灌注)高危患者进行TTE,并考虑在1-3个月内进行随访成像。然而,对AMI不同,窦性心律HFREF患者血栓栓塞的风险分层尚不清楚,也可能与发生血栓的高风险暂时相关。

 

  如果能够进行这种风险分层将更好地解决通过TTE或心脏磁共振成像(MRI)进行左室血栓筛查的指导原则,这可能更好地为进一步的研究提供信息,以改善这种情况下新型口服抗凝剂(NOAC)的风险效益概况。临床需要强调了对HFREF的这种危险分层的必要性,临床上发现左室血栓的病例,往往不具备典型的临床表现。此外,对于心室扩大的患者的在心衰环境中预防左室血栓的指南规定尚不明确,只是在治疗上进行了优化,包括在其ICM中辅助使用氯吡格雷抗栓。


  在本文病例中,患者有近13年的长期ICM,并伴有相关的HFREF,因此5年前患者接受了外科血运重建进行了三支冠状动脉搭桥术(CABG),并针对心衰按照指南进行了药物优化治疗。此外,患者在本次入院20个月前的最后一次经胸超声心动(TTE)未显示心脏功能和左心室主要壁运动异常的显著变化。患者的HFREF可能与ICM恶化有关,在确定左心室血栓前8个月出现急性失代偿性心力衰竭,使得原来的药物治疗方案对病情不能继续良好的控制。

 

  考虑到ICM的恶化,患者的晚期CKD使得冠脉造影等接入检查不能进行,在这种情况下,心脏超声检查是最为有效的评估病情和左室血栓形成的检查手段。考虑到ICM是左室血栓形成的独立危险因素,除了伴有窦性心律的严重左室收缩功能障碍外,急性失代偿性心衰,特别是难治性心衰,可能需要更密切的随访,以保证血栓一旦形成能被尽早发现。 


  在对8个月前发生的患者病情加重进行有效治疗后,心脏超声检查不仅有助于识别左室血栓,还可以评估恶化和永久性室壁运动异常(心尖闭锁或严重的全身运动机能减退),这些异常与心肌梗塞有关。而且这些异常与血栓形成密切相关。在患者随访过程中,定期检查心脏超声对于这些左心室血栓的检出几率大大增加。本文中虽然患者在第一次入院后安排门诊随访进行心脏超声定期检查,但其左心室血栓的检测仍会伴随着心室功能恶化要及时进行。


  Goyfman等人发现在接受急性失代偿性心衰患者住院期间,在药物依从性较高的情况下进行随访超声心动图检查只有42%的比率。对此类患者发生左心室血栓事件的风险和检测重视程度远远不够。目前HFREF患者血栓形成的风险分层尚不清楚,指南也未推荐预防性抗凝。血栓形成的风险可通过评估特定心脏超声心动结果(即室壁运动异常)和已经获得证实的随机研究中ICM的独立风险来解决。当然临床上如果能找到更好的风险分层也将有助于满足个体化方法预防HFREF患者血栓栓塞的需要。


【结  论】


  尽管心力衰竭患者伴发血栓栓塞事件的患者生存率会降低,但目前在窦性心律HFREF患者中,对左室血栓的预防、风险分层和适当的治疗方法尚未有明确的方案。本文病例显示在急性失代偿性心力衰竭后,在长期的ICM和HFREF中发现了一个偶然的左室血栓,应该强调需要考虑在随访密切的患者对左室血栓形成的早期监测。

 

  同样,在没有预防性抗凝证据的情况下,确定左心室血栓形成风险最高的患者将完善心脏超声密切随访,以提高对这些患者的及时检测和治疗,从而预防致命性血栓栓塞。当然,还需要更多的临床数据来寻求针对此类患者的风险分层,早期检测和预防治疗等规范方案。

 

参考文献(略)


  文章来源:哈特瑞姆心脏之声


    2019/8/9 13:14:13     访问数:240
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