急性心肌梗死介入治疗中的无复流预防和处理

  急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)急诊介入治疗(PCI)能快速开通梗死相关动脉,恢复心肌灌注,降低STEMI患者的死亡率,是改善STEMI患者心肌灌注和预后的主要手段,但PCI术后发生无复流(Noreflow, NR)是患者住院期间死亡及影响远期预后的独立危险因素。在择期PCI中,NR的发生率为2%-5%,而在STEMI患者急诊PCI术后其发生率可高达21%-30%[1,2]。NR的机制尚未完全阐明,目前认为可能与以下因素密切相关,主要包括微血管远端栓塞,微血管痉挛及其结构完整性的破坏,心肌水肿压迫毛细血管管腔,白细胞堵塞管腔、再灌注损伤、氧自由基的作用,激活的多形核白细胞与内皮的相互作用,活化的组织因子释放以及а肾上腺能介导的血管收缩等[3,4]。急诊PCI出现慢血流/NR的患者在术中往往出现胸痛,心电图ST段抬高,导致恶性心律失常,心肌梗死,心原性休克,死亡等不良心血管事件发生率明显增加,严重影响预后[5]。Chan W等人报道同对照组相比,介入术中短暂NR和持续NR的30天死亡率明显增加,分别为(5.5%比1.7%)和(13.2%比1.7%)[6]。Ndrepepa G等人的研究纳入1406名STEMI患者,急诊PCI后发生NR者占29%,5年死亡率明显增加(18.2%比9.5%; p <0.001)[7]。


  1.NR的定义:梗死相关动脉开通后,冠脉造影证实心外膜血管无明显机械性阻塞、夹层或痉挛,但血管所支配的心肌未能得到足够的血液灌注的现象。


2.NR的诊断


  心电图:AMI患者再灌注治疗后,抬高的ST段完全回落或无回落可以作为反映心肌灌注或有无NR的替代指标。


  冠脉造影:冠脉造影显示TIMI血流或心肌呈色分级、计算校正的TIMI帧数(CTFC)是评估冠脉血流或NR的基本方法。


  心肌声学造影(MCE):MCE简便、无创,是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一,能够更加客观的反映NR的发生情况及严重程度。


  此外,放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层、对比增强磁共振显像法和冠状动脉内压力测定等其他技术都可用于诊断NR。


3.NR的预测因素:


  临床因素(年龄、再灌注时间、既往心肌梗死病史、入院时血糖水平、术前强化他汀治疗等)、冠状动脉因素(SYNTAX评分、血栓分级、闭塞段形态、侧支血流等)、介入操作因素(血栓抽吸以及血栓抽吸物质、主动脉球囊反搏的应用)、辅助检查如B型脑钠肽(BNP)、血浆C反应蛋白(CRP) 水平、心肌缺血面积、虚拟组织学成像血管内超声坏死核的大小等均为无再流的独立预测因子 [8]。一项纳入27个研究的荟萃分析显示高血栓负荷是NR的独立预测因素[9]。另外,在一项纳入146人的研究中,约33%患者发生NR。75名急性血糖增高者(>160 mg/dl)NR发生率明显高于无血糖增高者(52.0% vs. 14.1%; p <0.0001)[10]. Mirbolouk F等的研究显示应用CHA2DS2-VASc评分可预测NR,评分≥2预测NR敏感性88%,特异性67%[11]。根据不同的发病机制、预测因素可考虑不同的治疗策略(见表1)。


表1 针对无复流不同发病机制的相应治疗策略



4.NR的处理


  一旦发生NR,首先观察并采取措施稳定血流动力学,维持合适的主动脉血压。右冠状动脉的NR容易出现反射性低血压或心动过缓,此时可给与阿托品治疗。一般支持治疗包括补液,必要时给与升压药物如肾上腺素。对于难治性病例置入IABP以维持冠脉的灌注。另外,注意检测ACT时间保证合适的抗凝水平。治疗NR的药物可以通过冠状动脉内(intracoronary)或冠状动脉病变处(intralesion)给药。前者可以通过指引导管,经指引导管冠状动脉内注射药物,由于血流缓慢、药物难以到达微血管部位,有局部药物浓度低、且推注速度不宜控制的局限性。病变处给药具有靶血管局部注射药物目标性强、药量精准可控、局部药物浓度高的优点,可通过微导管、血栓抽吸导管、自制灌注球囊途径完成。由于NR存在多种机制,可考虑联合用药。


  4.1血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂:通过减轻血栓负荷和远端血管栓塞改善微循环灌注,对NR起到治疗作用[12,13]。替罗非班冠脉内给药剂量为10μg /kg。2017年ESC指南对使用GPIIb/IIIa抑制剂治疗PCI相关NR给出了II a级推荐。


  4.2钙拮抗剂:维拉帕米属于苯烷胺类钙离子拮抗剂,可通过抑制血管平滑肌细胞膜钙离子内流使冠状动脉主干和小动脉扩张,解除和预防微循环痉挛,调节微血管功能失调,减轻微血管功能障碍,从而增加心肌灌注。而且,在心肌再灌注损伤时,细胞内钙超载起着重要的作用。减轻钙超载是保护心肌的重要途径。维拉帕米治疗NR的机制考虑与其扩张血管、解除微循环痉挛、减轻钙超载等作用有关。一项纳入8个随机对照研究的荟萃分析显示维拉帕米和地尔硫卓可改善NR减少校正的TIMI帧数,并且改善6个月时的MACE事件[14]。维拉帕米和地尔硫卓有减慢心率的作用,尤其在右冠脉内注射时更需注意心率变化。尼卡地平属于二氢吡啶类钙拮抗剂,没有减慢心率的副作用,也可用于治疗NR,尤其在静脉桥血管介入治疗和旋磨时可用于预防NR[15,16]。钙拮抗剂的给药剂量:维拉帕米0.1mg~1.0 mg ,地尔硫卓0.4mg~25mg,尼卡地平50μg ~400 μg。


  4.3硝普钠:硝普钠是一氧化氮的直接供体,对冠状动脉微循环有很强的扩张作用。冠状动脉内硝普钠50~500μg可有效治疗NR。硝普钠可引起血压下降,但由于其极短的半衰期,一般在1-2分钟后血压会回复正常。血压下降明显时可冠脉内给与小剂量肾上腺素纠正。一项比较硝普钠与尼可地尔的研究显示硝普钠可更有效的改善TIMI帧数[17]。2014年发表的两项荟萃分析均显示硝普钠可减少PCI术中NR的发生,减少主要不良心脏事件(MACE)[18,19]。


  4.4腺苷:腺苷是一种内源性的核苷。主要产生于三磷酸腺苷的降解过程中。可以拮抗血小板和中性粒细胞.减低钙超载和氧自由基生成,最终导致血管舒张,改善冠脉血流。发表在2013年的REOPENAMI试验在240例STEMI患者中研究了腺苷或硝普钠的效果。腺苷治疗(120 μg 快速推注,然后2mg溶于33 ml 盐水缓慢推注)获得了更好的90分钟心电图ST段回降率。1年随访时,腺苷组有更低的心梗、心衰和死亡复合终点发生率[20,21]。


  4.5尼可地尔:尼可地尔属硝酸酯类化合物,同时也是ATP敏感性K+通道开放剂。Ji Z等的荟萃分析[22]纳入19项随机对照研究2176例患者,显示尼可地尔(冠脉内给药剂量为2mg)可明显建少校正的TIMI帧数,改善进行PCI治疗的心梗患者的NR。院内再灌注心律失常和MACE事件也明显减少。


  4.6 山莨菪碱 在行急诊PCI的STEMI患者中冠脉内应用山莨菪碱(冠脉内1mg)可改善心肌灌注、心功能和临床结局。由于相关研究的例数和质量存在不足,有必要进行更为严格的随机临床试验来验证这一个便宜且耐受良好的药物的效果[23]。


5  NR的预防


  5.1直接支架术:Antoniucci D 等的研究[24]显示直接支架术可减少NR的发生。Dudek等[25]的研究则显示在血栓抽吸后行直接支架术可获得更好的心肌灌注。


  5.2延迟支架置入术:Carrick D等[26]的研究显示在高危人群,采取延迟支架置入的策略可减少NR的发生。


  5.3血栓抽吸治疗:TAPAS研究[27]显示血栓抽吸可改善心肌灌注,减少30天和1年的死亡率。但 TOTAL 研究[28]则显示常规血栓抽吸未得到更好的结果,反而增加卒中的危险。目前指南不推荐进行常规的血栓抽吸治疗。但鉴于血栓远端栓塞是NR的机制之一,对于高血栓负荷的STEMI患者,进行有选择的血栓抽吸仍是减少NR的方法之一。


  5.4 远端保护装置:Kaltoft等[29]的研究显示常规应用远端保护装置增加支架内血栓和靶病变再次血运重建的风险。Hibi等[30]在血管内超声证实存在高风险病变的患者应用远端保护装置显示可减少NR发生并减少了心脏不良事件。


  总之,NR现象是STEMI患者在行PCI治疗后常见而又严重的并发症,应引起心内科医师的高度重视。目前多种方法能诊断NR现象。并可采用药物及特殊操作预防及治疗NR现象。但其发病机制及治疗上仍有许多问题需进一步的研究。


参考文献(略)


    2019/8/7 10:26:17     访问数:671
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