PCI术中冠脉穿孔的预防与处理

作者:黄东[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]

  目前随着PCI手术复杂程度的增加,和基层PCI手术的普及和不规范,冠脉破裂、冠脉穿孔的发生有上升趋势。冠脉穿孔为PCI最为严重的并发症之一,可导致急性心肌梗死、急性心包填塞或需紧急冠脉搭桥手术甚至导致病人死亡等,其发生凶险,处理十分棘手。


一、定义及流行病学趋势


  冠状动脉穿孔:对比剂或者血液经冠状动脉撕裂口流出至血管外,严重时可产生心包积血和心包压塞,导致死亡。


  PCI致冠脉穿孔发生率为0.1-0.3%。


  穿孔后心包填塞发生率17%~42%。


  死亡率9%~11.1%。


二、分型


  Ellis等根据影象学形态特征将冠脉穿孔分为三型:


  Ⅰ型:X线下可见造影剂局部呈蘑菇或溃疡状向血管外突出,局限于冠状动脉外膜下,无外漏,多由导丝、支架或旋磨、旋切装置引起,较为常见;


  Ⅱ型:X线下可见造影剂渗漏至心肌或心包内,但无喷射状漏出;


  Ⅲ型: X线下可见造影剂通过>1mm的冠脉破口呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉,又分两个亚型:ⅢA型:造影剂漏入心包;ⅢB型:造影剂漏入心室腔或其他部位。


三、发生原因和危险因素


  冠状动脉穿孔的病因和危险因素包括:(1)客观因素(血管病变原因):高龄女性、CTO病变、钙化病变、迂曲成角病变、弥漫性小血管病变、心肌桥;(2)主观因素(器械操作原因):操作粗暴不规范、亲水硬导丝、球囊过度扩张或破裂、支架过大或后扩球囊直径或压力过大、旋磨旋切等高危操作。


四、预防


  首先,要识别预判穿孔高危患者,包括钙化、成角、分叉病变,特别要注意CTO病变和心肌桥狭窄病变。


  其次,常规操作动作要细腻;时刻警惕导丝位置,尤其是亲水性硬导丝;球囊和支架输送困难时,注意导丝和指引导管的相对运动,避免导丝过度深插;导丝前端卷曲只是相对安全,过度推送同样可导致末梢段血管穿孔;预扩张球囊不能超过爆破压;球囊和支架直径不能过大,尤其注意前降支中段(常为心肌桥部位),钙化伴成角病变等;导丝通过CTO病变,不能确认导丝是否在血管结构内时,避免盲目扩张;难以扩张的病变或支架,小一号高压球囊或“时间换空间”策略;小心进行高风险的PCI操作,包括旋磨、旋切等。


  最后,要留意冠脉穿孔的先兆征象,及时识别轻度穿孔,避免穿孔的恶化。部分EllisⅢ型穿孔病例其实有早期征兆,若能早期识别并加以处理,可有效避免进展为Ⅲ型严重穿孔。


五、处理策略


  冠状动脉穿孔的处理包括非外科手术处理与外科手术处理,处理总的原则为封闭穿孔和保持血流动力学稳定,应首先考虑解除心脏压塞,必要时急诊外科手术治疗 。对于Ellis I型穿孔一般无需进一步处理,严密观察患者血流动力学变化及床旁彩超查看心包腔积液量变化;Ellis II型穿孔一旦经影像确认可应用球囊持续低压扩张压迫破口,根据病人耐受时间决定扩张时间,直至影像确认无对比剂外渗,不建议应用鱼精蛋白(1mg可中和100u肝素);Ellis III型穿孔患者多需要应用物理方式闭塞破口,包括栓塞治疗和带膜支架。


  1.球囊封堵


  一旦确认冠脉穿孔,立即启动,再说下一步。


  低压力阻断血流、诱发凝血。根据球囊:血管直径灵活掌握,一般2-6atm。


  封堵时间适宜,一般10-15min一个周期。因为每次封堵时间过长>30min, 会诱发心肌梗死;时间过短,反复减压球囊观察,止血效果下降;灌注球囊最优,但国内少有备货。


  2.逆转抗栓药物作用:有争议


  肝素和血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂显著增加球囊封堵穿孔的难度,逆转抗栓剂的益处显而易见。去肝素化时,一般用量为1 mg鱼精蛋白:100 U肝素,但去肝素化导致冠状动脉内血栓特别是支架内血栓的风险激增,因此是否值得使用,学界争议颇大。我们对此持谨慎意见,不主张常规去肝素化。


  3.关键性处理:带膜支架或栓塞


  对球囊封堵后心包持续渗出或不能耐受球囊带膜支架置入治疗;若穿孔位于血管远端,可行栓塞治疗。带膜支架和栓塞治疗的出现极大降低了心包填塞发生率和紧急CABG手术比例,已经成为严重冠状动脉穿孔的关键性处理手段。


  带膜支架:适用穿孔位于冠脉近中段。包括预装带膜支架(聚四氟乙烯PTFE膜支架)和自制带膜支架。其中自制带膜支架的方法很多,包括支架外覆盖球囊,两层支架间夹带球囊,支架外覆3M薄膜。局限性:目前并非多数导管室常规备用器材,获取时间较长或影响治疗时机;柔顺性较差,钙化或扭曲病变时往往难于到达靶部位;导致穿孔部位边支闭塞;可能增加迟发血栓风险;植入覆膜支架后的再狭窄率与金属裸支架相似,多位于支架边缘。


  栓塞封堵治疗:适用穿孔位于冠脉远端或较小分支。其中栓塞材料选择上采用“就地取材、简单有效”方式。包括自体脂肪栓塞法、缝线栓塞法、凝血酶栓塞法、弹簧圈栓塞法、明胶海绵(致炎性强,慎用)。


  4.心包填塞的监测和心包穿刺


  一旦发现冠状动脉穿孔,不能只顾低头处理穿孔本身,还要侧身询问患者症状主诉,更要侧目监护仪关注血流动力学状态。静脉输液可能有助于防治心包填塞和低血压,但疗效有限。及早床旁心超监测心包积液状态和心包填塞征象。即使积液量不多,一旦有心包填塞倾向,应立即心包穿刺。


  5.最后的手段:外科治疗


  紧急外科手术是冠状动脉穿孔最后的治疗手段,包括补片修补、结扎穿孔血管和CABG手术。一旦球囊封堵出现严重心肌缺血后果,或者带膜支架失败,立即转外科手术。必须指出,“最后”并不意味着要拖延患者到心包填塞状态;也不是说一定要尝试所有方法失败才转外科手术。对于较大穿孔,可直接紧急外科治疗。灌注球囊是外科手术过渡期重要手段,如无灌注球囊,间歇性普通球囊封堵+心包穿刺引流也有助于患者渡过难关。

 
六、小结


  冠状动脉穿孔是少见而严重的PCI并发症。长时间球囊封堵基础上置入带膜支架或栓塞治疗是封闭穿孔的主要手段。紧急外科修补是救命的最后一根稻草。处理时不能只盯着穿孔本身,还要兼顾血流动力学状态,一旦有心包填塞倾向,应立即心包穿刺。尽早发现、及时处理是高手,而预判穿孔高危患者才是超高手,所谓“上医防未病”。


    2019/8/6 11:13:17     访问数:270
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