持续性房颤的消融策略思考

作者:刘明[1] 
单位:广西玉林市第一人民医院[1]

  心房颤动(房颤)是一种慢性病、多发病,目前我国房颤人口估计超过1000万,随着社会老龄化的加重,房颤的发病率预计更高;房颤可造成脑卒中、心力衰竭、增加死亡率等多种危害,给社会、家庭及个人带来严重的负担。规范化的房颤治疗可减少房颤的危害,导管射频消融是治疗房颤有效的方法,疗效明显优于药物,目前指南推荐级别也越来越高,尤其是阵发性房颤,环肺静脉消融(PVI)的成功率可达90%;但对于持续性房颤,很多学者认为单纯PVI是不够的,提出了辅助线消融、CAFEs消融等多种术式,但无一种术式达到理想的效果,这值得我们思考。


  为何存在多种房颤消融术式?根源在于房颤机制的复杂性:(1)电生理机制:触发机制和维持机制是房颤发生的两大电生理机制,目前有多种假说来说明房颤发生和维持的电生理学机制,包括局灶触发、多发子波折返、rotor学说等。促发房颤的局部兴奋灶主要位于肺静脉,肺静脉的肌袖可产生高频电活动,进而触发房颤。多发子波折返假说最早被 Moe等[提出,房颤是多个子波在心房中自由扩散的结果, 这些子波不固定,他们相互碰撞、湮灭、融合,形成新的子波,使房颤得以维持;rotor学说认为房颤可能有多个折返环参与,一旦被激动,便以转子的形式在心房中传导,在传导过程中可能碎裂为更多的子波,产生颤动样传导。(2)病理生理机制:电重构--房颤反复发作可引起心房肌细胞离子通道改变,使心房有效不应期缩短、房颤易于维持。结构重构—包括心肌肥厚、纤维化、脂肪浸润等,产生异质性传导,形成不一样的波阵面,利于折返激动的形成,使房颤易于维持。(3)其他,如心房氧化应激、炎症浸润、RAAS系统活化等可促使心房重构,导致房颤的发生及进展。


  目前无论是阵发性或持续性房颤,PVI均处于基石地位,但对于持续性房颤,有不少学者认为是不够的,汉堡中心的Tilz等报道长程持续性房颤经过平均 (1.7±0.8)次手术后5年随访成功 率为43.2%;Tzou等发现房颤消融术后 1年每年以7%的复发率递增,其中持续性房颤更加明显。因此,不少学者认为,持续性房颤还应进行CFAEs消融、步进式消融、线性消融、Rotor消融、自主神经消融等。CFAEs是指房颤时心房连续低振幅(0.06~0.15 mV)的碎裂激动电位,平 均周长≤120 ms 且无基线持续 10 s 以上,伴或不伴有多波折电位。CFAEs被认为是房颤维持的基质,然而,单纯进行CFAEs消融的临床结果大相 径庭,一大样本临床研究,入选540例的房颤的高危患者,随访 (839±493)天,其中87%例患者仍然维持窦律,但另一临床研究的结果截然不同,该研究入选 100例持续性房颤,术后随访(14±7)个月,只有33%患者在维持窦律。那么,步进式消融的效果如何? Schreiber D等的研究纳入549名持续性房颤患者,进行步进式消融,其中493名纳入研究并进行平均59 ± 16个月的长期随访,发现单次和多次手术成功率分别为20.1%和55.9%。步进式消融术式复杂、消融范围广、手术时间较长,国内安贞医院采用2C3L策略,即进行环肺静脉消融加上左房顶部、二尖瓣峡部和三尖瓣峡部的线性消融,该术式固定,手术时间及X线曝光量均明显少于步进式消融,随访25 ± 5个月其成功率与步进式消融的成功率相似(57.5% vs 52.1%)。Rotor消融曾被寄予厚望,认为房颤消融将重归电生理,早期报道转子消融能减少房颤的复发,Narayan 等将转子消融用于房颤治疗,使87%的患者术中转复为窦律,术后随访结果也非常不错;但这种方法存在许多争议,因多个中心未能复制同样的结果。增加消融是否真能增加手术成功率呢?2015年发表在《N Eng J Med》上的STAR AF Ⅱ研究为此进行了头对头的研究,该研究从12个国家纳入了589例持续房颤患者,分为单纯PVI组,PVI联合碎裂电位消融组和 PVI联合线性消融组(左房顶部线+二尖瓣峡部线),随访18个月结果显示, 3组患者窦性心律维持率分别为59%、49%和46%,结果无统计学差异。2017年发表在《Circ Arrhythm Electrophysiol》上的Alster-Lost-AF研究也得出相似结果,该研究纳入118名持续性房颤的患者,分为单纯PVI组61名,PVI联合基质改良组57名,随访12个月,成功率分别是54%和57%,两组结果无统计学差异。


  房颤消融的理念最初源于外科迷宫术,Cox 等在 1987 年以房内折返学说(切口间距须短于房颤波长的原则)为理论依据,手术完整地隔离了肺静脉口和左心房后壁,并切除了左心耳,取得了良好的效果。迷宫Ⅲ型手术5 年的成功率达到95%以上。为何持续性房颤导管消融达不到这种效果,原因可能在于消融线达不到外科切割线的完整与透壁。面对这种情况,过多的消融是否真的必要?过度消融损伤可引起多部位传导延缓、损伤灶周围的心肌细胞重构,这些都有可能成为新发心律失常的温床。广泛的消融所引发医源性心律失常的问题应当引起我们重视。在不能保证每一个点消融完全透壁的情况下,增加过多的消融有可能只是徒劳。理想的消融应当是追求术式简单、损伤连续透壁、损伤面积尽可能小,以小的代价换取大的获益。相信随着对房颤理解的深入、手术器械的进步,持续性房颤这个难题终被攻克。


    2019/8/6 10:51:02     访问数:142
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