内镜下食管胃静脉曲张精准断流术治疗儿童食管胃静脉曲张初步效果评价

目的


  初步探索内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(ESVD)对儿童食管胃静脉曲张的治疗效果。

 

方法


  回顾性分析。以2018年1至3月北京儿童医院消化科因消化道出血就诊的,行内镜检查后发现存在食管胃底静脉曲张的5例患儿为研究对象。给予ESVD治疗,对所有患儿进行随访,对ESVD的疗效、安全性及出现的并发症进行评估。

 

结果


  5例患儿男2例、女3例,年龄4~7岁,首次内镜(术后1周)复查后食管静脉均可见实变,无出血,无渗血及出血。第2次内镜复查(术后3个月)时有3例再次给予内镜下治疗(2例行精准断流术,1例因食管狭窄行内镜下切开术);2例曲张静脉消失;5例均无再出血情况;1例术后出现肠系膜血栓引起的腹痛,予低分子肝素治疗后逐渐好转。

 

结论


  ESVD对食管胃静脉曲张的治疗是安全的、有效的,但其远期疗效仍需进一步研究。


  食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding,EGVB)病情凶险,病死率高,是成人肝硬化常见的严重并发症,在儿童多见于多种因素导致的门脉压力升高的疾病,比如胆道闭锁导致的肝硬化、门脉海绵样变性等。临床上控制静脉曲张急性出血、预防出血及预防再出血至关重要[1,2]。随着内镜诊疗技术不断发展,内镜下曲张静脉套扎术、内镜下硬化剂和(或)组织胶注射术对食管胃静脉曲张有良好的疗效,已成为食管胃静脉曲张的一线治疗方法。食管胃静脉曲张内镜下治疗对内镜操作技术要求高,同时如何精准断流、提高疗效、减少并发症、降低再出血率及病死率也是临床一直研究的问题,尤其是儿童EGVB的内镜治疗,尚缺乏大规模数据的分析。本研究为了评估内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(endoscopic selective varices devascularization,ESVD)治疗儿童EGVB的疗效,对就诊于北京儿童医院的门脉海绵样变患儿进行内镜下治疗,对治疗过程中的经验、教训及术后并发症的防治进行总结。

 

对象和方法

 

一、对象

 

  回顾性研究。以2018年1至3月北京儿童医院消化科因消化道出血就诊的,行内镜检查后发现存在食管胃静脉曲张的5例患儿为研究对象,纳入标准:(1)符合内镜下食管胃静脉曲张诊断标准;(2)GOV1、GOV2、IGV1型食管胃静脉曲张;(3)既往或近期有静脉曲张破裂出血史。排除标准:(1)既往接受过静脉曲张相关介入、手术等治疗者;(2)合并其他器官病变、存在呼吸功能衰竭、心功能衰竭或不能配合治疗者或无法耐受麻醉风险者;(3)合并不可纠正的血小板减少。

 

  充分告知手术风险,征得家属或监护人同意并签署知情同意书后完成手内镜下治疗。本研究经首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准(IEC-C-008-A08-V.05.1)。

 

二、研究方法

 

  (一)仪器与材料

 

  GIF-XQ290型电子胃镜(Olympus公司,日本),一次性穿刺针(23 G)注射针(波士顿科学公司,美国),硬化剂为聚桂醇注射液(10 ml/支,陕西天宇有限公司,中国),组织胶N-丁基α-氰基丙烯酸酯(0.5 ml/支,北京福爱乐科技发展公司,中国)。

 

  (二)相关标准

 

  1.分型标准:

 

  胃静脉曲张有多种分型方法,本研究中采用印度学者Sarin等[3]提出的胃食管静脉曲张分型方法,把食管胃静脉曲张分为胃食管静脉曲张和孤立的胃静脉曲张两类。依据胃静脉曲张和食管静脉曲张的关系及在胃内的定位,胃食管静脉曲张可分为两型,(1)GOV1型,最为常见,为连续的食管曲张静脉沿胃小弯延伸至贲门以下2~5 cm,曲张静脉比较直;(2)GOV2型,表现为曲张静脉沿胃大弯延伸并超过贲门,血管更长更迂曲,或呈结节样隆起性改变。不伴食管静脉曲张的孤立的胃静脉曲张可分为两型,(1)IGV1型,孤立的胃静脉曲张大多位于胃底部;(2)IGV2型,孤立的胃静脉曲张位于胃体、胃窦或幽门周围。

 

  2.分级标准:

 

  食管静脉曲张可按食管静脉曲张形态、有无红色征及出血危险程度进行分级[1]。轻度(G1)为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,无红色征;中度(G2)为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征;重度(G3)为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。

 

  3.评估标准:

 

  参照我国消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案进行评估[1,2],(1)再出血:治疗后2周~3个月内发生呕血或黑便,经胃镜证实为EGVB。(2)不良反应:观察主要不良反应的发生情况,包括术后发热、胸腹部疼痛、吞咽困难、败血症、异位栓塞、穿孔等。(3)疗效评估:①显效,对于胃食管静脉曲张者,食管曲张静脉形态变为中度以下同时红色征消失者,且胃底曲张静脉团变为条索状并缩小超过50%;②有效,对于胃食管静脉曲张者,食管曲张静脉形态变为中度以下但红色征未消失或仅有红色征消失,且胃底曲张静脉团块缩小25%~50%。③无效,除显效和有效外均视为无效;④改善,将显效和有效视为改善,即改善例数=显效例数+有效例数。目前对儿童食管胃静脉曲张的效果评价尚缺乏统一标准,本研究参照成人标准进行评估。

 

  (三)治疗方法

 

  1.术前及术后处理:

 

  术前常规给予支持对症治疗,贫血较重者予输血治疗。通过生化检查、影像学检查等评估肝脏储备功能。通过门静脉CT重建检查评估门静脉血管以及侧支循环血管的走行和分布,对胃静脉曲张分流状态进行评估。术前行胃镜检查,并规划内镜治疗方法、注射点。内镜治疗前禁食6 h,签署内镜检查及麻醉知情同意书,备血等,建立静脉通道,并监测血压、心率和血氧饱和度。内镜治疗后注意监测生命体征,观察有无出血、腹痛、胸痛、吞咽困难等;禁食24 h,流质饮食3 d,给予降低门静脉压力、抑酸、预防感染、营养支持等治疗;指导患者定期复查,根据静脉曲张改善情况决定是否再次行内镜治疗。

 

  2.术中治疗方法:

 

  根据门静脉CT重建及胃镜下曲张静脉走行,对食管胃底静脉曲张进行初步评估,治疗是在胃黏膜内用穿刺针寻找血管来源支,选择血管来源支作为靶静脉(此即为精准断流术),采用李坪等[4]改良的"三明治夹心法",快速向静脉内依次注射聚桂醇2 ml+组织胶0.5 ml+空气2 ml+生理盐水3 ml。一般注射针有效长约1.5 m,容量是1.2 ml,而将聚桂醇和组织胶注入血管后还有2 ml空气注入注射针内,使注射针内的组织胶仅剩0.2 ml,跟进2 ml空气,以防止助手交换注射器时组织胶外溢在接头处,损失或粘在助手手套上。注射完毕后,针尖回撤,外鞘管轻压注射点3~5 s后拔针,以防止组织胶外溢、阻塞内镜通道或影响视野。按需重复以上步骤进行第2点的注射。组织胶用量主要取决于静脉曲张的容积和内镜下分型。一般胃曲张静脉需要组织胶0.5~2 ml,每次增加量应为0.5~1.0 ml,如果一次大量注射组织胶,可引起异位栓塞。如果血管直径为10 mm,首次组织胶注射量在2.0 ml,可以有效阻断血流。血管直径在15 mm,首次组织胶注射量为3.0 ml,可以有效阻断血流。完全阻断血流,必须在同一条静脉内2点或多点组织胶注射。

 

  (四)随访计划

 

  治疗后1周完成第一次内镜随访,观察食管静脉曲张实变及胃底排胶情况。根据首次内镜所见随访1~3个月,随访截至曲张静脉基本消失或第2次内镜下治疗。随访内镜检查间歇期有无再出血情况,注意患儿有无胸痛、腹痛、吞咽困难等不良反应情况,必要时给予处理。

 

结果


一、患儿基本信息

 

  5例患儿中男2例、女3例,年龄4~7岁,5例患儿均伴有门脉海绵样变性,但引起门脉海绵样变性的病因尚不明确,2例患儿既往因消化道大出血行手术治疗,术后仍间断有出血。5例食管胃静脉曲张患儿的详细资料见表1。

 


二、ESVD疗效分析

 

  5例患儿首次内镜(术后1周)复查食管静脉均可见实变,无出血,胃底可见排胶溃疡,无渗血及出血(图1)。5例患儿第2次内镜复查(术后3个月)情况如下:3例再次给予内镜下治疗(2例行精准断流术、1例因食管狭窄行内镜下切开术)(图2);2例曲张静脉消失;5例均无再出血情况;1例术后出现肠系膜血栓引起的腹痛,予低分子肝素治疗后逐渐好转。利用评价标准进行评价5例均改善,3例为显效,2例有效。

 

 

图1 1例食管胃静脉曲张患儿行精准断流治疗及其术后随访内镜影像 A、B:治疗前的食管胃底重度静脉曲张(A为食管,B为胃底);C、D:聚桂醇+组织胶精准治疗中(C为食管,D为胃底);E、F:治疗后1个月复查可见食管曲张静脉实变(E),胃底排胶溃疡(F);G、H:治疗半年后食管静脉基本消失(G),胃底静脉实变(H)

 


图2 食管胃静脉曲张精准断流术后合并食管狭窄的患儿治疗前后内镜下影像 A:治疗前食管曲张静脉;B:治疗前胃底曲张静脉;C:治疗过程中食管曲张静脉内可见硬化剂;D:治疗过程中内镜下寻找胃底曲张静脉进行注射治疗;E:治疗后1个月出现食管狭窄;F:透明帽下食管狭窄切开前;G:切开刀切开食管狭窄;H:切开后食管狭窄管腔

 

三、术后并发症处理

 

  术后随访9~12个月,5例患儿中1例因食管曲张静脉行硬化治疗后,出现狭窄,具体原因尚不清楚,该狭窄患儿出现进食哽噎后,给予了内镜下狭窄切开术,预后尚可(图2),目前可进食半流食,体重也有增加(半年增长1.5 kg)。

 

讨论


  EGVB在儿童是门脉海绵样变常见的并发症,病情凶险,出血量大,病死率高。食管胃静脉曲张是门静脉高压引起的并发症,在成人病毒性肝炎、酒精性肝炎等导致的肝硬化是引起门脉高压的主要原因,而在儿童,大量的文献报道显示门静脉阻塞是造成儿童门静脉高压的主要原因,如炎症(如胰腺炎、腹膜炎、脐静脉炎、阑尾炎、败血症、溃疡性结肠炎、肠道感染、胆石症、克隆病等)、癌肿转移和局部压迫(腹腔肿瘤)、慢性肝病(肝硬化、先天性肝纤维化)、手术(肝移植、门腔静脉分流、脾切除、胆囊切除等)、凝血障碍性疾病(先天性蛋白C缺乏、过多应用Ⅶ因子、红细胞增多症等)、寄生虫(包虫病等)、门静脉先天发育畸形(马凡综合征等)等原因造成[1,2]。继发于非霍奇金淋巴瘤的门脉海绵样变性也有报道,还有一些特发性门脉海绵样变性。目前如何及时有效地控制出血和预防再次出血的发生是挽救患儿生命重要的临床研究课题。近年来,随着医学内镜技术的快速发展,内镜下治疗EGVB越来越得到临床医生的认可,患者病死率显著降低,但儿童静脉曲张的内镜治疗报道目前尚比较少,一些传统的治疗方式包括食管静脉曲张的硬化剂治疗、食管静脉曲张的套扎,术后再出血率较高[5],本研究分析了已完成的5例EGVB患儿的病例资料,显示内镜治疗方式是安全、有效的。

 

  ESVD是一种新的手术方式,通过精准探寻并阻断食管胃静脉曲张来源支治疗食管胃静脉曲张。该方法由李坪等[4]首先提出,他认为食管和胃内的曲张静脉不是肉眼所见的单根血管,而是像藤蔓一样互相缠绕的血管网,如果想要使曲张静脉彻底消失,必须在胃底广泛和立体地寻找到主干血管的来源支,先用聚桂醇充分灌注血管,再用组织胶封堵血管。其中聚桂醇是硬化剂,可破坏血管内皮。组织胶和血液接触后迅速发生聚合反应而固化,在静脉内形成栓子,从而阻断血流,并且使聚桂醇停留在血管内。曲张静脉慢慢萎缩塌陷,最终达到食管胃静脉曲张缓解和消失,甚至达到一次性治愈。

 

  在传统治疗方法中,硬化剂(聚桂醇)使曲张静脉发生化学性炎症,血管内膜破坏而相互粘连,逐渐形成肉芽组织再纤维化闭塞管腔,同时静脉周围黏膜凝固坏死、组织纤维化,有效地防止静脉旁静脉曲张,但由于胃底静脉血液流速较快,尤其对于GOV2和IGVl型胃底静脉曲张,经硬化剂注射治疗后,血管内皮形成的凝块易被冲走,肉芽组织形成困难,在胃底形成的溃疡常深达黏膜下层,进而导致大出血,止血困难,且硬化剂被高速血流冲走后会增加异位栓塞的风险,而组织胶在血管中止血时起效快、止血效果确切且安全,可以弥补硬化剂的缺点。ESVD术中先用硬化剂注射血管内,确保治疗的安全性,后组织胶注射用于阻断血流,两者协同作用。

 

  本研究中儿童常见的胃静脉曲张类型多为GOV1型,而且明显不同于成人。按照李坪教授静脉曲张内镜下分型,可将食管胃静脉曲张分为4型:静脉回流上行类、静脉回流下行类、静脉回流上下行类、静脉回流无路类。根据分型不同,予相应的精准治疗。其中食管胃底联通型的静脉曲张,分支非常丰富,尽可能将胃底所有来源血管进行组织胶栓塞,食管静脉内聚桂醇充分注射,才能有效消失食管胃底联通型静脉曲张。脾肾分流或胃肾分流静脉,血管内多点组织胶充分注射,血液流入胃黏膜处组织胶必须要达到胃壁外的血管内,但是流入端组织胶不能影响脾静脉主干或门静脉主干,流出端不能影响肾静脉主干防止异位栓塞。

 

  本研究发现在治疗儿童食管胃静脉曲张过程中,应避免一次注射过多硬化剂及组织胶,甚至如果食管静脉曲张程度较轻或红色征阴性,食管曲张静脉的处理可放在胃底曲张静脉之后,或者暂时不予处理。EVSD也可用于食管曲张静脉的治疗,但本研究的5例患儿,无一例为单纯的食管曲张静脉,所以EVSD治疗单纯食管静脉的疗效尚需要进一步探讨。儿童一般治疗2~3次曲张静脉明显改善,但EVSD治疗次数并无限制,第1次及复诊过程中治疗的适应证是相同的,但首次治疗后,因曲张明显的静脉已近消失,在复诊过程中进行曲张静脉的精准治疗,术者控镜能力要求更高。

 

  本组出现肠系膜血栓的1例患儿为首例治疗患儿,术后出现腹痛,血管超声发现肠系膜静脉血栓,监测凝血指标均正常,分析原因,因食管胃底静脉曲张较重,首次治疗时注射药物过多,通过血液科会诊后予低分子肝素钙(85 U/kg,每12小时1次,皮下注射)后,随访过程中逐渐好转。本组有1例患儿出现食管狭窄,反思其原因可能与首次注射药物过多也有关系,其狭窄原因可能与硬化剂注射入曲张静脉后,食管局部坏死后再修复形成瘢痕有关,予内镜下切开后,患儿狭窄引起的梗阻症状明显好转。

 

  食管胃底静脉曲张治疗中最常见的并发症是再出血,有研究显示,无论断流术或脾切除,其并发食管胃底静脉曲张再出血的几率分别约为80%、90%[6],食管静脉套扎术其可能出现的并发症有再出血、大出血导致的死亡等,其发生率分别为10.53%、5.26%[7]。Emori等[8]研究显示,经硬化剂注射治疗IGV型胃底静脉曲张后再出血率15.9%,分别随访1、3、5年后的再出血控制率约为89.6%、76.3%、76.3%,表明单独应用组织硬化剂出血率高、复发风险大。组织胶注射常用的组织黏合剂为N-丁基-2-氰基丙烯酸酯,对组织胶治疗后患者随访24.5个月后显示止血成功率为98.6%,再出血发生率29.2%[9]。本组已完成ESVD病例中无再出血病例,出血全部控制,进一步证明了本项技术的安全有效性。

 

  通过本组5例患儿的治疗经验,内镜下聚桂醇联合组织胶注射精准静脉曲张断流术能有效改善并消除食管胃静脉曲张,缩短住院时间短、减少住院费用,明显提高患儿生活质量等优点,既可以用于胃静脉曲张,也可用于食管静脉曲张,既可以用于二级预防,也可用于急诊止血,但本研究中尚未进行急诊止血,患儿出血后予内镜保守治疗后,症状逐渐好转,生命体征平稳,为进一步明确诊断行内镜检查,发现有食管静脉曲张予ESVD治疗,同时对一些潜在血管进行治疗,达到了二级预防目的。然而,由于本组患儿例数较少,随访时间尚短,该方法远期的疗效、再出血率、复发率及病死率等还需更多的临床病例来进一步观察和验证。此种精准断流术对内镜医生要求较高,尤其对术者控镜能力要求非常高,还需要更多的训练,临床工作中还需要更多地治疗病例来积累更多的临床经验。


参考文献(略)
  
  文章来源:中华儿科杂志


    2019/8/5 20:53:27     访问数:318
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