剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的临床效果及安全性评价

目的


  探讨剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)的临床效果及安全性。

方法


  回顾性分析2016年1月至2018年10月于首都医科大学附属北京友谊医院分娩的剖宫产术后再次妊娠孕妇的妊娠结局,探讨VABC的相关因素;并比较339例VBAC(VBAC组)与197例剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)失败中转剖宫产(TOLAC失败组)孕妇的围产结局。


结果

 

  (1)1 388例剖宫产术后再次妊娠孕妇中,行选择性再次剖宫产者852例,TOLAC孕妇536例;536例TOLAC孕妇中,VBAC者339例,TOLAC 失败中转剖宫产者197例。近3年总TOLAC 率为(38.62%,536/1 388),2016年、2017年及2018年的TOLAC率分别为51.7%(195/377)、38.0%(208/548)、28.7%(133/463),呈逐年下降趋势;近3年总VBAC率为63.3%(339/536),2016年、2017年及2018年的VBAC率分别为59.0%(115/195)、66.7%(132/198)及69.2%(92/133),呈逐年上升趋势。无子宫破裂者,无孕产妇及新生儿死亡。


  (2)单因素分析显示,年龄<35岁、自然临产、子宫颈评分>6分及胎儿体重<3 500 g是VBAC的有利因素。多因素logistic分析显示,自然临产、子宫颈评分是VBAC与否的相关因素。


  (3)TOLAC失败中转剖宫产的指征中,前3位为引产失败、产程异常及先兆子宫破裂。TOLAC失败组孕妇产后出血的发生率高于VBAC组(分别为9.6%、5.1%),住院时间长于VBAC组[分别为(4.6±0.6)、(2.2±0.8)d],新生儿出生体重高于VBAC组[分别为(3 640±114)、(3 190±305)g],分别比较,差异均有统计学意义(P 均<0.05);但两组孕妇的宫内感染、新生儿窒息、新生儿转新生儿ICU的发生率及脐血pH值无明显差异(P 均>0.05)。


结论


  剖宫产术后再次妊娠孕妇在严密监测下行TOLAC是安全可行的,VBAC率在60%以上。自然临产、子宫颈评分高的孕妇VBAC率高。


讨  论


  对于既往有剖宫产术史的孕妇,再次妊娠分娩时或选择ERCS,或选择TOLAC。ERCS,特别是多次剖宫产术,手术损伤的风险大,前置胎盘、胎盘植入、出血、输血及子宫切除的风险明显升高[2]。VBAC的风险包括紧急剖宫产术时,孕妇的风险增加(TOLAC失败)、产时和产后出血、输血、子宫破裂、子宫切除、新生儿窒息及围产儿死亡等。VBAC孕妇与ERCS者相比,发生严重产后出血需输血者的比例(分别为170/10 000、100/10 000)及产后子宫内膜炎者的比例(289/10 000、180/10 000)均明显升高;超过15%的剖宫产术后再次妊娠孕妇行紧急剖宫产术时需要输血[23]。因此,如何合理的选择孕妇分娩方式,提高产科分娩质量,保证医疗安全,是产科医师面临的巨大挑战。

 

1. TOLAC率:


  近年来,世界范围内TOLAC率有下降趋势。研究发现,爱尔兰戈尔韦大学医院1990年的TOLAC率为69.0%,2015年降至51.8%[2]。在美国,1995年的TOLAC率为51.8%,2006 年降至15.9%[2]。本研究显示,本院TOLAC率由2016年的51.72%下降至2018年的28.73%,分析与“二孩”政策调整以来,高龄、高危、有合并症的孕妇明显增多,合并子痫前期、前置胎盘、胎盘植入、巨大儿等的孕妇明显增多,符合TOLAC条件的孕妇数量减少有关。

 

2. VBAC率:


  文献报道,VBAC率为54%~75%[2]。Knight等[4]研究了143 970例孕妇,52.2%的孕妇选择TOLAC,成功率(即VBAC率)为63.4%。爱尔兰的戈尔韦大学医院的VBAC率由1995年的80.5%降至2015年的63.7%[2]。在美国,VBAC率在2000年为69.8%,2008年降至38.5%[5]。英国的数据显示,VBAC率为63.4%~75.0%[67]。本研究结果显示,本院近3年的总VBAC率为63.25%;2016年的VBAC率为58.97%,2017年为66.67%,2018年为69.17%,呈逐年上升趋势。分析与本院临床宣教的不断加强,VBAC的临床经验不断累积及合理选择TOLAC孕妇有关。

 

3. 影响VBAC的因素:


  满意的VBAC不仅是指剖宫产术后再次妊娠孕妇的顺利自然分娩,同时应在围产期没有并发症的发生,并且孕妇对整个分娩过程是满意的。如果VBAC后发生了严重的产后出血、大量输血、子宫内膜炎或新生儿窒息影响其神经系统的发育,这些情况都不能算是满意的VBAC[8]。

 

  研究发现,既往有1次或多次自然分娩史是VBAC的较强预测因素,此类孕妇的VBAC率高达85%~90%[7]。荟萃分析表明,既往有自然分娩史者的VBAC 率可提高3~4倍[9]。既往因为先露异常如臀位行剖宫产术的孕妇,VBAC率高。自然临产孕妇的VBAC率是引产者的2倍[10]。年轻、妊娠风险分级低的孕妇更容易接受TOLAC,并且成功率更高。Knight等[4]的大型队列研究发现,≥34岁的孕妇TOLAC成功的可能性降低。另有研究指出,正常BMI的孕妇VBAC率达85%,而BMI≥40 kg/m2者,VBAC率仅为61%[11]。此外,与ERCS相比,初次妊娠行紧急剖宫产术的再次妊娠者更愿意尝试TOLAC,但成功率相对较低。既往引产失败行剖宫产术者,最不愿意尝试TOLAC,VBAC率也较低[4]。

 

  本研究对影响VBAC的因素进行了相关因素分析,结果显示,年龄<35岁、自然临产、子宫颈评分>6分及胎儿体重<3 500 g是VBAC的有利因素,未发现既往有自然分娩史、两次妊娠时间间隔及孕妇BMI与VBAC率间存在统计学关系。进一步的多因素分析显示,是否自然临产、子宫颈评分是VBAC与否的最强相关因素。这提示,年轻、自然临产、胎儿中等大小、子宫颈评分高的剖宫产术后再次妊娠孕妇容易VBAC,尤其是自然临产、子宫颈评分高的孕妇,是VBAC的最强预测因素。本研究未发现既往自然分娩史与VBAC率间存在统计学关系,考虑可能与我国长期的计划生育政策实施以来,既往有自然分娩史的TOLAC孕妇过少有关。本研究也未发现,两次妊娠间隔<3年和≥3年的孕妇的VBAC率存在统计学差异。出于医疗安全,结合国内指南,应避免两次妊娠时间间隔在18个月内的剖宫产术后再次妊娠孕妇进行TOLAC,应鼓励两次妊娠间隔在2~3年间的低危孕妇尝试TOLAC,对于距离上次剖宫产术时间过长的孕妇,在尝试TOLAC时,应严密加强产程LAC的引产方法,是产科医师应该研究的问题。目前,本院剖宫产术后再次妊娠孕妇的引产方法主要为静脉滴注缩宫素引产,可否结合子宫颈球囊等机械性引产方法,提高子宫颈Bishop评分,提高引产率,降低TOLAC失败率,是下一步要研究的问题。我国2016年发布的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》[1]认为,有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产;不建议使用前列腺素类药物(如米索前列醇)促子宫颈成熟,因可增加子宫破裂的风险[1]。


  监护,警惕先兆子宫破裂及子宫破裂的风险。本研究也未发现孕妇BMI与VBAC率相关,考虑与本院的“孕妇学校”从妊娠早期开始就加强对孕妇进行妊娠期宣教和体重管理,以保证孕妇妊娠期合理增重有关。妊娠前偏胖的孕妇,通过积极控制妊娠期体重增长,避免了胎儿过大,对于TOLAC是有益的。

 

  本研究中,TOLAC失败率为36.75%;中转剖宫产的指征中占前3位者依次为引产失败、产程异常及先兆子宫破裂,其中,引产失败者占56%,产程异常者约占23%,两者的总占比80%。如何提高TOLAC孕妇的引产成功率,探讨更有效的针对TOLAC的引产方法,是产科医师应该研究的问题。目前,本院剖宫产术后再次妊娠孕妇的引产方法主要为静脉滴注缩宫素引产,可否结合子宫颈球囊等机械性引产方法,提高子宫颈Bishop评分,提高引产率,降低TOLAC失败率,是下一步要研究的问题。我国2016年发布的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》[1]认为,有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产;不建议使用前列腺素类药物(如米索前列醇)促子宫颈成熟,因可增加子宫破裂的风险[1]。

 

4. 剖宫产术后再次妊娠孕妇


  如何选择分娩方式:


  2010年,纳入203个研究的系统评价指出,对于多数剖宫产术后再次妊娠妇女,VBAC是1个合理的选择,总体的严重不良事件的发生率很低;与VBAC相比,ERCS导致的孕妇死亡率更高(分别为0.38/100 000、1.34/100 000),但围产儿的死亡率却是VBAC 者明显高于ERCS 者(分别为13/100 000、5/100 000);但是,两者的总体并发症发生率是相对低的[12]。纳入了320例孕妇的随机研究发现,VBAC和ERCS两组孕妇的心理状态无明显差异[13]。Rogers等[14]进行的1项系统评价显示,与VBAC孕妇相比,ERCS导致的孕妇死亡率更高、花费更多。因此,产科临床医师应推荐合适的、低危孕妇尝试TOLAC;应强调TOLAC在有经验的医疗中心开展,因能全程监护分娩过程,必要时能及时安全开展紧急剖宫产术。

 

  Gardner等[15]的研究表明,既往由于先露异常行剖宫产术的孕妇,更易接受TOLAC;害怕剖宫产术、有自然分娩意愿的孕妇更容易接受TOLAC。VBAC的孕妇较ERCS者行母婴接触早、开奶早,总体恢复更快[16]。选择ERCS的原因有,害怕自然分娩的并发症、既往有好的剖宫产术经历[2,17]。

 

  本研究比较了VBAC组及TOLAC失败组孕妇的围产结局,结果显示,两组孕妇均无子宫完全性破裂者,无孕妇及新生儿死亡。TOLAC失败组孕妇产后出血的发生率高于VBAC组,住院时间长于VBAC组,新生儿的出生体重高于VBAC组;但两组孕妇的新生儿窒息的发生率、脐血pH值及新生儿转新生儿ICU的比例,均无明显差异。因此,合理选择孕妇,TOLAC 是安全的,总体并发症的发生率低,因TOLAC失败组孕妇的产后出血风险增加,故应强调TOLAC孕妇进入产程后及TOLAC失败中转剖宫产前应积极备血,同时术中应加强宫缩剂的使用积极预防产后出血。


  总之,VBAC的并发症总体发生率较低,产科临床医师应告知孕妇TOLAC和ERCS的风险和获益,对孕妇做出个体化的评估。医院应在妊娠期做好VBAC的宣教,分娩前进行详细的病情告知和沟通,能明显降低孕妇关于分娩方式的疑惑,增加其对不同分娩方式利弊的了解,增进医患沟通。同时应强调孕妇应在能进行紧急剖宫产和新生儿复苏的医院进行TOLAC,产程中应进行持续心电监护和胎心监护,以保证母儿安全。


参考文献:略


  文章来源:妇产科空间


    2019/8/3 14:42:38     访问数:103
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