超声心动贯穿心衰诊疗的全过程

作者:钟优[1] 
单位:广西壮族自治区人民医院[1]

  超声心动图由于其简便、快捷、无创、价廉、便于重复和具有实用价值的特点成为临床上观测心脏结构和功能变化的常规辅助诊断工具,可实时观测心脏结构和功能的变化。为了更好的描述心功能的情况,超声心动图工作者付出了巨大的努力建立了诸多模型和方法以及众多的参数,然而我们在工作中一定要注意把描述心脏各方面功能的参数与临床中病人的具体情况结合起来理解才能不失偏颇。对于舒张功能的认识也使得无创超声检测舒张功能的参数得到认同。


  超声心动图技术可用于评价心功能的主要技术有:M型超声,二维超声心动图,频谱多普勒技术。近年新开发的组织多普勒技术,彩色室壁运动技术,声学定量技术,三维超声心动图等技术使我们更好的理解和评价心脏的功能。由于超声心动图的方便与实时性,近年来它在评价心脏功能的协调性方面也有着突出表现,为超声心动图的临床应用揭开了新的一章。


  近20年来,国际和国内的有关心衰的指南当中对心衰尤其是舒张性心衰的诊断标准的变化反映了心衰治疗理念的变化。从以临床表现和病因为基础的心衰的诊治理念到认识到心衰是各种心血管疾患的终末期表现,从而发展出以减少或者阻止心衰患者心脏的结构和功能的改变,从以临床表现为起点的治疗理念逐步过渡到从心衰最初的危险因素一直到远期预后均在治疗目标内的全面的防控体系。 从以单纯改善症状,收缩功能和控制血容量的治疗手段到全面改善病因,减轻症状,改善神经内分泌水平,延长生存期的治疗体系,而在这些改变和进展中,超声心动图的发展和普及无不扮演着重要的角色。


  在众多超声心动图反应的心脏功能参数中,左室射血分数无疑是最常用也最普遍应用的参数。

 

  由于受图像质量的影响,一种凭经验估测左室射血分数的方法有时会被用到:当二尖瓣最大开放时与室间隔呈角大于30度时,则左室射血分数小于50%。应用目测方法可以较正确地、粗略地把LVEF区分为亢进(LVEF>80%);正常(LVEF>50%);轻度减低(LVEF=40~50%);中度减低(LVEF=30~40%)和重度减低(LVEF<30%)。


  影响左室射血分数测值正确性和重复性的因素:

 

  (1)存在室壁节段性运动异常、室壁瘤或其他心室形态异常,M型取样线穿过的心肌不能反应总体心肌的收缩能力。换句话说,校正公式的数学模型是假设左心室的收缩在各个方向上是均匀一致的,其容积的变化只是直径线的大小变化,而形状是没有变化的。因此当实际情况远非如此时就会出现误差。以缺血性心脏病室壁节段运动障碍的患者为例,如果取样线取在收缩较弱的节段上则会测得较大的收缩末直径,因而低估每搏量;如果取样线取在收缩较强的节段如非缺血、非梗死等代偿性运动增强的节段上则会高估每搏量,如果取样线未能与规范左心室短轴垂直相交或取样线远离腱索、向心尖或二尖瓣水平靠近,均可导致心室容积和心功能测值误差。


  (2)室间隔右心室面肌小梁、室间隔左心室面的假腱索可以导致室间隔厚度的高估。后壁的后内侧乳头肌等组织被误认为是左心室后壁心肌组织可以导致左心室后壁厚度的高估,均可导致左心室腔内径和收缩功能的低估。


  (3)增益不足、过度抑止或内膜缺失可以导致室壁厚度的低估。


  (4)M型超声所采用的改良的立方体公式(Teichholtz Formula)有高估左心室容积、收缩功能和整体功能倾向,尤其当左心室腔扩大时,此公式计算的误差明显增大。


  (5)另外,患者本身由于身高体重等原因不适用于一般的正常值的情况也要考虑。因此有舒张末期容积指数(LVEDVI)及收缩末期容积指数(LVESVI)等参数的引用可消除患者的体表面积不同而测得的左室容积的不同。


  近些年发展起来的二维和三维斑点追踪法可以较为准确的描述心肌在空间层面的运动轨迹,从而逐步摆脱收缩与舒张的运动的描述主要通过腔室经线而反映的现实,真正描述心肌的运动。


  超声技术本身也存在一定的限制,存在较多可以导致心功能测值不稳定和误差的因素,如呈像受声窗限制,切面受体位及心脏位置影响,测量值受操作者及主观因素影响。应制定统一的超声心动图检测心功能操作规范、适应证和适用于我国的超声心功能各种指标的正常值,改变目前操作和正常值互不统一,促进我国超声医学学科的发展。


    2019/8/2 18:44:52     访问数:150
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