过敏性休克患者过量使用肾上腺素的心电图变化

作者:刘彤[1] 王鑫[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]

  本期心电病例来自2019年5月13日在线发表在JAMA Internal Medicine上的病例,患者成年患者,心电图正常,因间断胸闷接受冠状动脉计算机断层血管摄影(CTA)检查。CTA检查一分钟后出现呼吸急促、气喘、面部潮红、意识丧失,5分钟内心率降至50bpm,血压降为60/45mmHg。静脉弹丸式注射1ml肾上腺素(1:1000)治疗,几分钟后意识恢复,但出现胸部不适,II,III和aVF下壁导联出现ST段抬高,I,aVL以及V1到V3导联ST段压低。(见图)


  患者转入心脏重症监护病房。体格检查:血压85/34 mmHg,无其他异常,血清电解质及心肌酶检查正常。


  问题:患者心电图变化最可能的原因是什么?下一步应该如何处理?


图.静脉注射过量肾上腺素治疗过敏性休克后的心电图


临床过程


  患者静脉注射5mg地塞米松后,症状得到改善,16分内ST段抬高恢复,表明存在冠状动脉痉挛。床旁超声心动图未见心室壁运动异常,射血分数为67%。冠状动脉CTA未发现明显的冠状动脉疾病。入院后24小时肌钙蛋白水平为0.091ng/mL,入院后48小时降至正常水平。

 

讨论

 

  过敏性休克是一种急性的、危及生命的临床急症,可由食物、昆虫叮咬或药物诱发。对比剂是医源性过敏性休克最常见的诱因之一。本例患者由于注射碘对比剂后迅速出现多种症状和体征而明确诊断过敏性休克。发生过敏性休克并经肾上腺素治疗后,心电图的短暂变化有几种可能原因。


  最可能的原因是Kounis综合征(KS),一种由药物、食物及其他诱因引起的高敏感性冠状动脉疾病。1991年Kounis和Zavras首次将其描述为由组胺释放诱发冠状动脉痉挛而引起的“过敏性心绞痛综合征”。目前定义过敏或过敏性休克损伤情况下,肥大细胞激活导致急性冠状动脉综合征(ACS,包括血管痉挛、斑块破裂和支架内血栓形成)的并发症,。急性期炎症介质(如组胺、血小板活化因子、多种细胞因子和趋化因子)的释放可引起冠状动脉痉挛(I型变异),心肌酶可升高或不升高。


  第二个可能的原因是肾上腺素的不良反应。根据国际指南,肾上腺素是过敏性休克的一线首选治疗药物,肌肉注射剂量应为0.01mg/kg的1:1000 (1mg/mL)溶液,成人最大剂量为0.5 mg。肾上腺素作用于(1)α1受体引起末梢血管收缩;(2)β1受体增加心脏收缩率和收缩力;以及(3)β2受体改善支气管收缩,减少炎症介质的释放。冠状动脉均存在α(α1和α2)和β1肾上腺素受体,但分布不同。较大冠状动脉主要分布α受体,调节冠脉收缩。肾上腺素剂量过大可能导致冠状动脉痉挛,例如静脉弹丸式注射,静脉过快输液,以及剂量错误,因为静脉注射或静脉输液的1:1000(1 mg/mL)溶液适合于肌内注射,而稀释溶液适合静脉注射(1:10000(0.1mg/mL)或1∶100000(0.01mg/mL))。


  鉴别诊断应考虑左心室心尖球形综合征(takotsubo综合症,TTS)。TTS的特征是突然发作的一过性左心室壁运动异常,与ACS有共同特征,包括相似症状与心电图变化以及心肌生化标志物升高。1990年,Sato等首次报告了5例TTS。Takotsubo综合征在文献中也被称为应激性心肌病、心碎综合征和心尖球形综合征。虽然对TTS的病生理机制仍不完全了解,但目前认为其重要的发病机制是交感神经激活,而且TTS与儿茶酚胺过量分泌有关,而儿茶酚胺过量可能是由于神经内分泌肿瘤分泌或外源性给予。然而,本例患者中,过敏性休克发生后3小时经胸超声心动图显示并无左室壁运动异常或左室功能障碍,这对TTS的鉴别诊断至关重要,因此可以排除TTS。


  还应考虑另一种高敏相关冠状动脉综合征ATAK(肾上腺素、Takotsubo综合症、过敏性休克和Kounis综合征)。有学者认为ATAK是一个具有挑战性的现代综合症。过敏性休克可通过激活肥大细胞等炎症细胞诱导Kounis综合征,这些细胞释放炎症介质,如组胺,刺激儿茶酚胺的释放。此外,肾素-血管紧张素-醛固酮系统在过敏性休克过程中代偿性释放儿茶酚胺,并且静脉注射肾上腺素可维持过敏性休克的血流动力学稳定,也会增加血浆儿茶酚胺水平,从而诱发TTS,使这一恶性循环持续下去。

 

  本例患者心电图的改变很可能由KS引起冠脉突然痉挛以及糖皮质激素治疗反应所致。同时,因过敏性休克患者接受过量的肾上腺素治疗,也可能导致冠状动脉痉挛。但由于没有肾上腺素过量引起的其他典型症状或体征(如心动过速),肾上腺素似乎不太可能是其原因。由于没有左室功能障碍的证据,TTS甚至ATAK都不可能解释该患者的心电图变化。


要点总结


  KS和TTS均可发生过敏性休克,并可诱发包括冠状动脉痉挛在内的ACS,但TTS的特点是一过性左室室壁运动异常;


  治疗过敏性休克,肾上腺素应以0.01 mg/kg的剂量,1:1000 (1 mg/mL)的溶液肌肉注射,成人最大剂量为0.5 mg。肾上腺素过量可能增加冠状动脉痉挛和TTS的风险。


  ATAK是过敏性休克中一个具有挑战性的现代综合症。正确使用肾上腺素和监测急性过敏性休克患者的生命体征和心电图变化至关重要。


参考文献:略


    2019/8/2 9:12:18     访问数:600
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