房颤电复律后的不寻常起搏-心电图诊断?

  本期心电图病例来自5月14日发表的Circulation杂志。患者男性患者,71岁,既往冠状动脉旁路移植术、经导管主动脉瓣置换术病史,缩窄性心包炎后心包切开术病史,本次因呼吸困难就诊。两年前因窦房结功能障碍植入双腔起搏器(美敦力AdaptaADDR01)。曾因房颤接受肺静脉隔离消融术治疗并服用华法林抗凝治疗。


  心电图记录完毕后,患者住院治疗,初始口服索他洛尔,随后进行心脏电复律(图1)。口服索他洛尔负荷量并经食管超声心电图检查后,进行直流电复律,重复记录12导联心电图(图2)。如何解释复律后心电图的变化?


图1.评估呼吸困难时记录的12导联心电图。心电图显示为心室起搏心律,起搏模式是心房颤动时起搏器模式转换后的DDIR起搏模式


图2. 口服索他洛尔负荷量行心脏电复律后12导联心电图


心电图解析


  心脏电复律前,起搏器程控提示其已经程控开启了心室起搏管理(MVP)模式(AAIR<=>DDDR),低限频率为60 bpm,上限频率为130 bpm,模式转换检测频率为150 bpm。起搏AV间期为310 ms,感知AV间期为280 ms。如图1所示,在MVP模式下,起搏器因房颤发作而将起搏模式转换为DDI(R)模式。


  心脏电复律后(图2和图3),前7个心搏为65bpm的心房起搏刺激(S)及显著的长PR间期(525ms)房室传导。第8个QRS波前存在2个自身P波,第1个P波落在T波上没有下传心室(虚箭头),第2个P波(实箭头)激动在400 ms的长PR间期后经房室结下传心室。由于P波感知不足(undersensing of theP wave,译者注:图中间歇性心房感知不足的证据不够充分,此处第2个P波更可能落在第一个P波后的心房不应期中而被标记为不应期内的心房感知事件而未重整AA间期),下传的自身QRS波后的110 ms内(译者注:AA间期结束后)起搏器发放心房起搏刺激,这个心房刺激落入心室后心房空白期。第9个QRS波是一个备用心室起搏。

  心房起搏时的QT间期延长(500 ms),胸前导联与下壁导联呈对称性倒置T波。索他洛尔可以抑制延迟整流钾通道(IKr)的快速成分,而本例中的T波倒置更可能是由心室起搏变为心房起搏后的T波记忆导致,T波记忆是对心室异常除极的复极化适应过程,可在心室除极恢复正常后持续96小时。随后3天,在未减少索他洛尔剂量的情况下,QTc缩短至450毫秒,T波形态恢复正常。


  MVP模式可以在AAI(R)模式起搏的同时监测是否发生了房室传导阻滞,并可降低窦房结功能障碍患者房颤的发生率。当出现连续2个不应期外P波之间无心室感知事件时,起搏器便会发放一个备用心室起搏刺激。如果4个不应期外的P-P间期中有2个不伴有心室感知事件,则起搏模式将转回DDD(R)。起搏器会定期检查房室传导,如果房室传导恢复,起搏器又会转为AAI(R)模式。


  心脏电复律后患者没有任何症状,持续服用索他洛尔后QTc缩短,没有重新调整起搏器模式。

 


图3. 心脏电复律后的12导联心电图:前7个QRS波的心房起搏周长为965 bpm(译者注:根据图中信息,此处应为965 ms),PR间期为525 ms


参考文献:略


    2019/8/1 21:41:18     访问数:244
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