房室结双径路消融不增加远期起搏器植入风险?

  多年来导管射频消融慢径路一直是房室结折返性心动过速(AVNRT)的标准治疗方法[1]。其手术成功率高,前期报道围手术期房室传导阻滞(AVB)风险在1%左右[2],近年来报道已下降至0.2%-0.75%[1,3-5]。已有病例报道发现患者接受传导系统附近区域消融远期需要起搏器植入[6,7],随后研究提示消融后晚期发生AVB的风险略有升高[8,9]。对于冷冻消融,可出现一过性AVB,但通常认为不会出现永久性AVB[4,10-12]。最近发表在Heart Rhythm上的一项来自瑞典的研究[13]针对AVNRT患者接受射频或冷冻消融后远期起搏器植入风险进行探讨。


  瑞典导管消融登记数据显示2004-2014年期间完成12,296次AVNRT和旁路消融手术。经过筛选,共有11077首次接受消融患者,其中6977例AVNRT和4100旁路消融,见表1。同时研究入选了33270基线心电图正常的患者作为对照组。共有228名接受AVNRT消融的患者(3.3%)和59名接受过AP消融的患者(1.4%)接受了起搏器植入。排除失访、拒绝参与临床研究以及临床资料不全的患者后共有237例植入起搏器患者入选该研究,根据植入指征是AVB2-3度或其它原因进行划分,具体见表1和表2。


表1 研究总览

 


表2 AVNRT消融后晚期起搏器植入情况


  围手术期需要起搏器植入的在AVNRT消融组有32名患者(0.46%),在旁路消融组有9名患者(0.22%),(优势比[O R] 2.11; Fisher精确检验,P=0.05)(见表3)。


表3  患者年龄性别分布


  AVNRT组平均随访时间为2039±1108天,AP组为2205±1133天。消融后超过30天后植入起搏器在AVNRT组中有96例(1.4%),旁路消融组有29例(0.7%)(O R 1.98; Fisher精确检验,P =0 .001)。从消融到起搏器植入的平均时间为1159±1073天(中位数784天;四分位数间距277-1758天)。AVNRT组患者中,与未植入起搏器的患者相比,需要晚期起搏器植入的患者的消融手术时间较长(平均127分钟vs 112分钟; P =0 .003),并且年龄更高(平均65岁vs 51岁; P<0.0001)。
对照组人群由33,270名患者(40%男性)组成,平均年龄为51±18岁。对照组的随访时间为2227±1390天,心脏起搏器植入者为124名(0.4%)。


  根据AVNRT组的平均随访时间计算的晚期起搏器植入的年风险为0.25%,对照组为0.06%。与旁路消融组和匹配的对照组相比,Kaplan-Meier曲线证实AVNRT消融后晚期起搏器植入风险增加(图1)。


图1 各组患者起搏器植入风险的K-M曲线


  根据起搏器的植入指征,AVNRT组只有48%的远期起搏器植入由AVB引起,相比之下,围手术期起搏器植入中86%患者因AVB引起(Fisher精确检验,差异为P= 0.0006)(表2)。旁路消融组40%的晚期起搏器植入和67%的围手术期植入是由于AVB引起(P=0.05)。对照组中有36%的起搏器植入是由于AVB所致。Kaplan-Meier曲线显示,与匹配的对照组相比,AVNRT消融后由于发生AVB引起的晚期起搏器植入风险增加(图2)。Cox风险比例模型提示,AVNRT消融组与对照组对比、高龄和男性与AVB导致的晚期起搏器植入风险增加相关(表4)。


  研究发现AVNRT组6977例患者中有88例(1.3%)消融前有已植入起搏器,而旁路消融组中有41例(0.3%)(O R 4.75; Fisher精确检验,P=.00001),匹配对照组33,270中有124例(0.4%)植入起搏器(AVNRT患者与对照组相比:O R 3.41; Fisher精确检验,P=.00001)。同时对于射频消融和冷冻消融患者分析发现,两种消融相比远期AVB导致的起搏器植入比例无统计学差异。


图2 各组患者因AVB导致起搏器植入风险的K-M曲线


表4 AVNRT消融后晚期起搏器植入风险


  该研究结论提示:AVNRT消融术后晚期起搏器植入的风险较低,但较对照组人群高3倍,较围手术期起搏器植入风险高3倍。冷冻消融和射频消融远期起搏器植入风险无统计学差异,结合AVNRT组消融术前即有较高的起搏器植入比例,提示消融操作本身可能不是AVNRT消融晚期起搏器植入风险增加的原因。


编者后记
  该研究对瑞典消融数据库内接受射频及冷冻消融的患者进行长达约10年的远期随访,作者得出的结论似乎是AVNRT进行射频消融后远期起搏器植入的 比例的确高于旁路消融以及未接受消融的患者,但是分析后发现远期起搏器植入患者中仅有48%的是源于房室传导阻滞,而在围手术期需要起搏器植入的例数少,但大多数因为房室传导阻滞造成。同时作者发现AVNRT患者在接受消融前就有更高的植入起搏器比例,冷冻消融与射频消融远期发生起搏器植入的风险类似,因此按照文中意思,作者应该是觉得射频消融这个手术本身对于AVNRT患者远期起搏器的植入并无太大影响,可能是AVNRT患者这个人群自身就有较高的起搏器植入风险。


  这个结论似乎难以去完全证实,需要AVNRT患者接受与未接受消融远期起搏器植入风险的比较研究,这点难以进行。第二点是研究中为何AVNRT患者在消融前就植入永久起搏器,原因是什么未详细交代,同时植入起搏器后是因为还能发作心动过速接受了消融?还是其他原因,文中亦未提及。

 

参考文献:略


    2019/8/1 21:20:03     访问数:174
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