心力衰竭植入CRT患者突发胸痛-心电图诊断?

  女性,70多岁,持续胸痛30分钟急诊入院。既往有冠心病、缺血性心肌病、快慢综合征伴房颤病史。曾植入双腔起搏器,随后出现LVEF严重下降(<35%),且高度依赖起搏器,升级为双室起搏,即心脏同步化治疗。


  入院查体:血压114/44mmHg;脉搏不规律,平均65bpm;呼吸20次/分;氧饱和度93%。心肺查体:左侧胸骨下缘可及S3,足踝轻度凹陷性水肿,余无异常。实验室检查:BNP 311pg/mL(正常<79pg/mL)、TnI 0.05μg/L,12导联心电图见图1所示。


  问题:入院心电图考虑什么诊断?下一步该如何治疗?

 


图1.患者入院心电图


  心电图解析:入院心电图显示心房颤动。QRS波群时限116ms,心率相对规整60bpm(II导联2-4,7和10QRS波群)。V1导联可见R波为主,可见起搏信号,QRS波平均额面-135°,指向西北象限,与双心室起搏向量一致,但不特异。可见自身QRS波(II导联1,5-6,8-9QRS波群)时限80ms,额面QRS波电轴正常。


  第9个QRS波群为自身经室间隔传导,V5导联 ST段抬高1mm,V6导联 ST段抬高2mm。起搏QRS波群显示下壁和心尖导联(II、aVF和V5-V6)ST段抬高1-2mm。


  应用Sgarbossa标准判断LBBB合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI),这个标准也延伸至起搏器节律人群STEMI的诊断,心电图不符合STEMI标准。伴LBBB时,诊断STEMI应满足以下标准,总分≥3分:


  ①任何导联出现与QRS波主波方向一致的ST 段抬高≥1 mm(5分);


  ②V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm(3分);


  ③与QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5 mm(2分)。


  患者因持续胸痛复查心电图,前壁导联(V1-V3)自身QRS波群ST段压低(图2A)。正后壁导联(图2B V7-V9)自身QRS波群ST段抬高1mm。


图2. 到达急诊室30分后心电图(2A 标准导联;2B正后壁导联)


  患者服用阿司匹林、阿托伐他汀和硝酸甘油。正后壁导联ST段抬高后送至导管室,冠脉造影显示左旋支急性血栓95%阻塞,行血栓抽吸术,成功置入药物涂层支架。4h后TnI升高至6.12μg/L。根据缺血性心电图改变并经造影证实冠脉血栓后确诊为1型急性心肌梗死。出院后应服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔和卡托普利。


  诊断室性起搏节律患者是否存在心肌缺血时应评估所有ECG导联,特别是起搏节律中自身Purkinje纤维传导的正常QRS波群。


  对此心电图应用Sgarbossa标准并不能确诊STEMI,Sgarbossa标准来自LBBB合并AMI的队列研究,但患者未植入起搏器,这个标准特异性强(96%),但敏感性较差(36%),回顾性研究用于右室起搏患者时和Sgarbossa标准用于LBBB患者特异性和敏感性相似。但能否用于双室性起搏心电图(左室电极植入部位不同QRS波群导致变异性更大)尚待验证。


  Smith等将Sgarbossa标准做了改进,将原来第三个标准“与QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5mm”修订为“按一定比例与QRS波主波方向相反的ST段抬高”,定义为导联ST段抬高幅度与S 波振幅的比值≥0.25,,将敏感性提高到91%,对特异性的影响较小(98%到90%)。应用改进的Sgarbossa标准图1 心电图可以诊断STEMI(V6第10个QRS波群ST段抬高幅度2.5mm;S波振幅6mm;比值=0.41)。最后,图1 ECG经自身Purkinje纤维传导的心搏可直接用于评估自身QRS波ST抬高。


  评价心肌缺血应全面关注心电图所有导联,特别注意室性起搏节律中的自身QRS波群。


  Sgarbossa标准特异性较强,当存在心脏传导系统疾病时有利于对急性STEMI的诊断,但其敏感性与阴性预测值较低。Smith等修改的Sgarbossa标准可适度提高敏感性。


  Sgarbossa标准的应用价值尚未在双心室起搏节律患者中得到评估或证实。


参考文献:略


    2019/8/1 16:59:28     访问数:136
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏