房间隔穿刺进入主动脉根部:幸运与灾难可能只在一线之间!

 

  房间隔穿刺术( Transseptal puncture TSP)是许多心脏介入手术的基础,如左心房和左心室的导管消融手术,二尖瓣介入或左心耳(LAA)封堵治疗。穿刺中罕见却致命的并发症是意外穿刺入主动脉根部(AR)。自20世纪50年代开展TSP以来,人们开始了解这种可怕的并发症,由于血液从AR进入心包腔导致心脏压塞(CT),在手术经验相对较少且没有心脏外科支持的中心可导致患者突然死亡。目前,仅有少数相关研究结论发表,因此如何恰当处理这种少见并发症仍不得而知,刚刚发表在Europace上的一项多中心研究通过回顾20年中的24例意外穿刺进入主动脉根部的病例,对其临床处理进行了总结。


  研究中共有24例患者出现意外穿刺进入主动脉根部,结合各中心总手术例数,计算此类并发症的发生几率约为0.03%。根据术中造影和外科术中发现将所有患者分为三类:(i)TSP从右心房(RA)到无冠状窦(NCS),(ii)从RA到无冠窦的窦管连接处(STJ)和(iii)从RA到升主动脉(AA)。如图1所示,蓝色虚线为窦管连接处STJ,虚线以上为升主动脉,以下为无冠窦。

 


图1 穿刺主动脉根部不同位置示意图


  所有患者中,19例仅内扩张芯进入,5例患者长鞘全部进入。按照穿刺进入的不同部位分类,13例患者为RA-NCS穿刺,2例RA-STJ穿刺,9例RA-AA穿刺。RA-NCS和RA -STJ穿刺患者未发生心脏压塞(CT)。在9例RA-AA穿刺患者中,有8例立即发生CT,需要进行紧急心包穿刺和手术修补,两名患者在手术修补后死亡。在未接受手术治疗的16名患者中,在术后3个月未观察到从AR至RA的分流。患者详细资料见表1。


表1 患者临床资料


图2 RA-NCS穿刺患者图例

 


图3 RA-STJ穿刺患者图例

 


图4 RA-AA穿刺患者图例

 


图5 意外穿刺进入AR的处理流程


  该研究提示:TSP意外进入AR是一种非常罕见的并发症,一旦发生可能会导致患者出现紧急状况,甚至危及生命。灾难性的后果通常发生在穿刺通过心外膜间隙到达AR较高位置时。这种并发症的临床处理很大程度上取决于穿刺到AR的位置,根据不同位置可采取保守治疗或紧急开胸手术。


参考文献:略


    2019/8/1 15:05:50     访问数:496
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