新发右束支传导阻滞与冠心病关系的随访研究

  新发左束支传导阻滞见于急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)为大家熟知;AMI伴右束支阻滞,病情凶险,也不少见。新发右束支传导阻滞与急性心肌梗死、冠心病关系更为密切,尤其是老年人。为此,我们于2005年2月至2013年2月对我院及附近医疗机构住院病历和社区健康档案有记载的1136例有关人群,进行新发右束支传导阻滞与冠心病关系进行了历经8年的临床系列研究,现报道如下:


1.研究方法


  1.1研究对象: 筛选我院及附近医疗机构住院病例和社区健康档案有记载的有关人群共1136例(年龄30~84岁,男性808例,女性328例),按有无新发右束支阻滞情况分为两组,新发右束支阻滞组378例(男性241,女性137例),无新发右束支阻滞组(对照组)758例(同等条件下随机组成)。所有人员排除间歇性右束支传导阻滞和持续性右束支传导阻滞。


  1.2调查和研究内容  调查和确定筛选人员的病史、既往史、生活史、家族史、健康状况、医疗保健措施和现状等;确定有无新发右束支传导阻滞及预后关系。


  1.3调查方法: 自2005年2月开始,调查人员为本院专业医务人员,并经专门培训。对所选被调查人群进行造册登记;采用家访、翻阅病历和健康档案、寻访有关医务人员和诊治医师;并尽力对调查对象进行即时健康检查和有关复查,确保数据、证据真实性和可靠性。


  1.4诊断标准


  1.4.1右束支传导阻滞诊断标准[1]:①在V1、V2导联上QRS波群呈rsR型、RSR型或R波宽大有切迹,R′波一般>R波;V1导联R峰时间>0.05 s。②QRS波群≥0.12 s为完全性右束支阻滞,QRS波群<0.12 s为不完全性右束支阻滞。③Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6导联有宽粗钝的S波,时限≥0.04 s;aVR导联出现迟晚粗钝的R波;Ⅲ、aVF导联改变则视心电轴而异。④可有继发性ST-T改变。V1、V2导联ST段下移,T波下移。


  1.4.2 冠心病、AMI诊断标准:参照急性心肌梗死国际诊断标准[2]和冠状动脉造影标准。


  1.4.2.1 致死性心肌梗死诊断 ①4周内死亡的确诊的心肌梗死或尸检报告:急性心肌梗死;②根据死亡鉴定报告、尸检报告、住院病历或医生记录,除动脉粥样硬化或心脏-动脉粥样硬化的病程外,患者生前无其他可能致死的疾病。


  1.4.2.2 致死性冠心病诊断 ①死亡鉴定与潜在的或急性原因一致(ICD-9code 410-414);②死亡前4周无AMI的记录;③不符合猝死标准;④根据死亡鉴定、尸检报告、住院病历或医生记录,除动脉粥样硬化或心脏-动脉粥样硬化的病程外,患者生前无其他可能致死的疾病;⑤根据亲属、医生提供的材料或住院病历,有陈旧性确诊或疑诊的心肌梗死病史,或尸检报告:严重冠状动脉粥样硬化或陈旧性心肌梗死,无AMI(2支以上冠脉近端狭窄>50%或1支以上>75%),或快速死亡:严重的心脏症状或无症状后1~24 h发生死亡。


  1.4.2.3 非致死性心肌梗死①有变化的诊断性心电图(Electrocardiogram,ECG);②诊断性ECG和酶学异常;③持续时间较长的心绞痛和酶学异常。


  1.4.2.4  冠脉造影标准:1支或1支以上冠状动脉狭窄≥50%或(和)冠脉钙化形成。


  1.5  随访及观察终点  随访以死亡和发生冠心病、AMI,2年为一个时段进行统计分析为终点。


  1.6  统计学方法  采用SPSS 11.5软件进行数据学统计分析。计量资料用x±s表示,采用t检验;计数资料用百分率表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。


2.结果


  2.1两组一般临床资料比较  两组进入研究时的年龄、饮食嗜好、所患疾病、动脉硬化家族史均无显著差异,但新发右束支传导阻滞组高血脂、吸烟、饮酒、纤维蛋白原、同型半胱氨酸(Homocysteine,HCY)等明显高于对照组(P<0.05),其他项目无显著差异。见表1。


表1 两组随访起点时的基本特征比较〔例数(%)〕

 


注:与对照组相比较, a p<0.05


  2.2 两组冠心病患病率比较  新发右束支传导阻滞组378例,冠心病、AMI 265例,患病率70.1%,其中老年人197例(占74.3%);对照组758例,冠心病、AMI 186例,患病率24.5%。新发右束支传导阻滞组冠心病、AMI患病率比例明显高于对照组(P<0.01),吸烟、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein- Cholestero,LDL-C)明显高于对照组(P<0.01),饮酒、高纤维蛋白原、高HCY等特征比例也高于对照组(P<0.05)见表2。


表2 两组冠心病、AMI患病情况比较[例数及百分比(%)]

 


注:与对照组相比较, a p<0.01, b p<0.05


3.讨论


  右束支传导阻滞偶可见于健康人,多见于各种器质性心脏病患者;而新发右束支阻滞则多见于AMI患者。Melgar等报道,AMI合并完全性右束支传导阻滞的病例中,新发右束支传导阻滞占38%;而Ricou等报道此发生率为64%,原因是其研究对象仅限于急性前壁心肌梗死[3]。本研究显示,新发右束支传导阻滞在致死性冠心病和非致死性心肌梗死中发生率明显高于对照组,且多倾向于老年人。此组患者存在更多的动脉硬化危险因素,吸烟、饮酒、高血脂、高纤维蛋白原、高同型半胱氨酸血症和高同型半胱氨酸尿症;且明显高于对照组。新发右束支传导阻滞,临床病情凶险,室颤发生率、死亡率高;AMI伴新发右束支传导阻滞患者预后差,主要死于心力衰竭和心室颤动。因次,在吸烟、饮酒、高血脂等多种动脉硬化危险因素存在时,一旦出现新发右束支传导阻滞,特别是完全性右束支传导阻滞时;应高度重视,及时检测心肌损害标志物;尽快溶栓治疗;及时恢复心肌血供,挽救存活心肌;有条件的应采取积极地态度进行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)、主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pumping,IABP)和电复律,置入型转复除颤治疗,抢救生命。急诊PCI治疗可明显抑制新发右束支传导阻滞的AMI患者左室重构、改善左心室功能[4]。


  很多研究均揭示,烟草使用在AMI患者中,占很高的比例[5],尤其是农村老年人吸烟是很普遍的。吸烟能增加血液粘稠度,可使血细胞比容显著增高,全血粘度比均显著升高;长期吸烟可致慢性一氧化碳中毒,改变了氧的解离曲线,增加了血红蛋白的亲和力,因此缺氧使红细胞增多,使血细胞比容增高[6]。烟草中尼古丁、一氧化碳和烟雾中的氧化物是导致冠心病主要成分,尼古丁对人体最显著的影响是激活交感神经,引起呼吸兴奋、心率加快、血压升高,其可能是尼古丁致心血管疾病的主要机制之一;烟草中含有高浓度的氧化物,如氮氧化物及焦油中的大量自由基,可导致机体组织氧化-抗氧化系统失衡,引起氧化应激反应,氧化应激反应是有助于形成心血管疾病的一种潜在机制;吸烟更容易引起血脂代谢紊乱,吸烟者有较高浓度的氧化低密度脂蛋白胆固醇;由此,可以促进动脉粥样硬化形成[7]。吸烟引起动脉粥样硬化的可能机制是破坏内皮细胞和诱发血栓形成[8]。本研究显示,吸烟是冠心病、AMI伴发右束支传导阻滞最多见的危险因素。饮酒与动脉粥样硬化的关系虽然一直存在争议。但长期大量饮酒可致心肌变性、坏死和纤维化,增加心肌耗氧量[9]。酗酒可诱发心律失常、血管痉挛,从而升高血压,加重心肌缺血。由于生活条件的改善,新发右束支传导阻滞患者中,高血脂、饮酒也占有很高的比例。


  右束支为一细长的独立结构,脆弱易损,由快反应浦肯野纤维构成。右束支沿室间隔右侧下行,其血供来自左前降支的间隔支;故,当左主干或前降支近端阻塞,发生前壁或前间壁AMI时;右束支常较双重血供的左束支更易发生阻滞。AMI期间新发生右束支传导阻滞,绝大多数为左前降支近端闭塞,引起前壁心肌梗死,累计室间隔底部,梗死面积常较大,多为不祥之兆。临床研究显示,AMI合并右束支传导阻滞往往是大面积心肌梗死的表现,恶性心律失常发生率高,心功能受损严重,是一种近期预后不良的独立指标[10~12]。老年人心脏随增龄的退行性改变,包括纤维化、钙化、脂肪侵润、粘液样变、胶原变性以及淀粉样变,其主要侵犯心脏支架、瓣膜根部和传导系统,如β弹性硬蛋白、胶原组织在传导系统中增加,脂肪组织常侵犯窦房结、房室结和希氏束周围[13]。老年人由于对β肾上腺能的反应性降低,在心肌缺血等应急状态下,更容易损伤传导系统。


  既往研究(Reykjavik于1967-1991年)显示,年龄>60岁的女性右束支传导阻滞多与高血压有关,年龄>60岁的男性右束支传导阻滞与基础心脏病、心脏扩大和血糖增高有关。本范围内研究显示:中青年人新发右束支传导阻滞与高血压、稳定性冠心病相关明显增多;老年人新发右束支传导阻滞多见于致死性冠心病和AMI。发病危险因素主要是吸烟、饮酒和高血脂等。


  新发右束支传导阻滞在冠心病和AMI中虽然没有新发左束支传导阻滞多见,但由于患者多高龄、病史长、并发症较多,且伴大量吸烟、饮酒、高血脂、高血糖等多种危险因素、二级预防措施不够,病情严重,死亡率高。文献曾报道,这类患者出院后1年病死率高达40.5%[14]和40.7%[15]。由于农村边远地区文化基础、医疗环境和医疗水平较差,死亡率更高,本研究示,冠心病和AMI新发右束支传导阻滞患者院内死亡率和院外(未住院的患者)1年病死率分别高达48.3%和69.2%。


  本项研究的人群以我国西北地区陇东高原农村小镇市区汉族居民为主,新发右束支传导阻滞发生于老年致死性冠心病和AMI的比例较其他人群相对较高。对不同地区、不同民族、不同职业、不同医疗环境的新发右束支传导阻滞与冠心病关系的研究,有待进一步全面完善。


参考资料(略)


    2019/7/29 16:47:24     访问数:320
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏