年轻患者发生脑梗死的危险因素分析

  近年来临床中发现,脑梗死患者中,年轻人有增多趋势;同时也发现,与老年患者相比,脑梗死的年轻患者具有不同的人口统计学特点和危险因素;颅内动脉病变较轻及脑血管近期预后也较好。然而,年轻人脑梗死患者的长期预后和发病机制有待进一步研究;关于年轻人发生脑梗死的报道也少,相对文献也有限。


1.对象与方法


  1.1 对象:


  连续入选1998年10月~2008年10月入院的1013名脑梗死患者,入选患者在发病症状出现48小时内分别入住甘肃省庆阳市宁县人民医院内科和西安交大第一医院神经内科,接受药物或脑血管介入治疗。脑梗死确诊应符合的条件,参考日本厚生省和NINCDS制定的诊断标准:局部神经症状或特定动脉流域的症状突起,并在数分钟内形成;无头痛或轻微;发病时多无意识障碍或轻微;脑脊液透明,有时为血性(出血性梗死);栓子的来源有可能是:心脏瓣膜病、心房纤颤、有附壁血栓的心肌梗死、心脏手术、空气栓塞、脂肪栓塞、心脏粘液瘤、颈动脉溃疡性动脉硬化斑块、细菌性心内膜炎等,辅助检查CT示:在闭塞的动脉流域有低密度区,呈现正中线偏移、出血性梗死等病变。具有下列表现的病例排除在外:发生脑梗死前服用抗凝、抗血小板药超过3天,恶性肿瘤、心源性休克者。按年龄分为3组16~44岁(n=64)、45~60岁(n=308)、61~90岁(n=641)。


  1.2 方法:


  对三组患者的临床特点、病历资料、治疗方法进行总结分析和比较。部分患者在接受脑动脉造影术前给予阿司匹林(300mg)和氯吡格雷(300mg)负荷量,所有介入治疗患者术后皮下注射低分子肝素7天,每一位患者长期口服阿司匹林(100mg/d)。根据病情给予甘露醇减轻脑水肿、改善呼吸道通气和纠正心肺循环衰竭,给予尼莫地平或氟桂利嗪及活血化瘀类中药减少血管痉挛,改善脑血循环、恢复神经细胞功能等药物治疗;随时检测心肺肾功能。


  1.3  临床随访:

 

  在此项研究中,对患者采取住院期间以及脑血管事件发生后5年随访,通过电话随访、门诊随访和医院资料记录获取患者的全因死亡。患者在随访期间的口服药物(如阿司匹林、氯吡格雷、钙离子拮抗剂、β阻滞剂、他汀类药物等)均被记录。


  1.4 统计学处理:



表1三组患者的临床特征〔例数(%)〕

 

 

注;与61~90岁组相比:a P<0.01,b P<0.05;与45~60岁组相比:c P<0.01,d P<0.05,

 

表2三组病人CDFI特征〔例数(%)〕



﹡与61~90岁组相比:P<0.01,


表3三组病人血管造影特征〔例数(%)〕

 


﹡与61~90岁组相比:P<0.01,

 

表4三组病死率比较〔例数(%)〕

 

 

﹡与61~90岁组相比:P<0.01


2.结果


  2.1 三组临床资料的比较:


  年轻患者组男性比例显著高于其他组(P<0.01);年轻患者吸烟比率显著高于中年组(P<0.01)和老年组(P<0.05);而糖尿病和高血压病其患病比例相对于年老患者明显较低(分别P<0.01和(P<0.05),入院时血糖年轻患者组也相对较低(P<0.01);血脂分析结果示:年轻患者总胆固醇(TC)高于中年组(P<0.05)、但显著高于老年组(P<0.01),甘油三脂(TG)显著高于其它组(P<0.01),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高于中年组(P<0.05)但显著高于老年组(P<0.01),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)也高于其他组(P<0.01)。详见表1。


  2.2 血管影像学特点:


  经颅多普勒超声(TCD)、颈部动脉超声(CDFI)及脑血管造影(DSA)结果显示:动脉粥样硬化斑块或狭窄年轻患者多见于单支血管病变(P<0.01),老年患者倾向于于多支血管病变;三组患者均多见于颈内动脉系、尤其大脑中动脉。见表2、表3。


  2.3 预后:


  三组病例中,无论是患者院内病死率,还是5年病死率均显著低于老年组(P<0.01),见表4。


3.讨论


  本研究进一步阐明,年轻人发生脑梗死与中老年人相比具有特殊的临床特点,在危险因素组成,脑血管影像结果及其预后均与中老年组有所不同。年轻人脑梗死患者男性占绝大多数,他们存在更多的危险因素,如吸烟、药物滥用、高血脂、外伤等;但与老年组相比,年轻患者高血压、糖尿病、冠心病患病比例相对较低,年轻患者入院时血糖及血压水平也较低,影像检查结果示也以单支血管病变为主;其预后明显优于中老年组。


  吸烟是众所周知的心脑血管病变的危险因素,年轻患者尤其如此。本研究示:吸烟在年轻患者组中占有很高的比例。吸烟会影响动脉粥样硬化的各个阶段,例如促使血栓的形成,加重内皮细胞的功能损伤,加重炎症反应以及诱导动脉血管收缩,同时也会发生于患者的正常血管之中①。吸烟能使血液粘稠度,可使血细胞比容显著增高,全血粘度比均显著升高;长期吸烟可致慢性一氧化碳中毒,而改变了氧的解离曲线,增加了血红蛋白的亲和力,因此缺氧使红细胞增多,是血细胞比容增高②。部分年轻患者存在同型半胱氨酸血症、同型半胱氨酸尿症以及纤维蛋白原明显增高,存在早发的动脉粥样硬化症。颅内动脉粥样硬化与其他不同血管区域的动脉粥样硬化形成可能有共同的机制,但这些基本机制对于动脉粥样硬化斑块的进展和并发症发生的影响,在不同血管区域所占的比重有所不同③。例如,颅内动脉对于抗氧化能力的丧失和氧化应力格外敏感④。有一项临床研究示:吸烟是颅内颈动脉发生动脉粥样硬化的最有意义的独立危险因素⑤。头颈动脉夹层是儿童和青年人卒中的主要原因⑥。年轻人运动强度大,头颈部容易受创伤易形成脑动脉夹层;本组年轻患者中头颈部动脉颅内段颅外段夹层所占比例明显高于中老年患者组(P<0.01),是年轻脑梗死患者的第二个常见危险因素。年轻组患者多有肥胖、睡眠呼吸暂停综合症。严重睡眠呼吸暂停是增加卒中风险的独立风险因素⑦。咽部或扁桃体化脓性感染可引起颈内动脉闭塞⑧。鼻旁窦、眼眶及面口部感染灶,通过静脉引流导致颅内感染及静脉窦血栓形成;一些急性细菌、病毒、真菌、或寄生虫感染可累及颅内动脉或静脉造成致使脑血管炎症性改变,是年轻人脑梗死的另一类常见危险因素。烟雾病和烟雾综合征在年轻患者占据比例比较高,亦是年轻人脑梗死的常见原因。


  动脉粥样硬化性脑梗死的机制已基本明了,表现为内膜下纤维与肌肉组织增生,以及脂肪物质形成斑块可侵入血管腔;随之血小板粘附于斑块并形成动脉粥样硬化斑块。急性血栓形成始于动脉粥样硬化斑块纤维帽的破裂,并释放组织因子促进邻近斑块的血凝块形成;局部闭塞后导致血流和氧供应的显著下降,导致缺血性脑损伤。血管内膜下夹层可由于血管的狭窄或闭塞,患者栓子传播和远端栓塞可导致脑缺血性事件发生。


  60岁以下家庭成员中患有心肌梗死或脑卒中,提示患有早发动脉粥样硬化的遗传易感性⑨。本研究也发现年轻患者组家族中存在上述现象或有深静脉血栓形成、肺栓塞、流产等凝血功能障碍史。年轻人大部分心源性卒中继发于先天性心脏病或瓣膜病变,而老年人群中,栓塞性卒中主要原因是冠心病和心房纤颤。而本研究,年轻患者动脉硬化所占比例不低于先心病和瓣膜病;然而,年轻人,到底因何原因导致动脉粥样硬化病变迅速进展;以致于产生脑血管不良事件还需进一步研究。


  本研究是局限于本院患者收集的资料和数据进行统计分析的单中心研究,也许不能全面完善反应此领域内年轻患者脑梗死的属性特点;还需进一步全面广泛研究。


参考文献(略)


    2019/7/29 16:20:49     访问数:276
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