基层高血压诊治规范

作者:刘喜[1] 赵兴胜[1] 丁峰[1] 
单位:内蒙古自治区人民医院[1]

一,我国高血压现状-基层是工作重点


  我国自20世纪50年代以来进行了4次较大规模的成人高血压普查,显示高血压的发病率正呈逐年上升的趋势。高血压可导致严重的相关脏器并发症,如心、脑、肾、眼等。尤其是心,脑并发症较为严重,致死致残率高,经济及家庭负担重。目前我国高血压存在发病率高,知晓率低,治疗率低,控制率低的特点。


  基层高血压患者由于其受教育程度及就医方便程度相对偏低,故上述特点更为明显。据估算,现患高血压患者中接受治疗的约为1.2亿,在基层医疗卫生机构管理的患者约为8600万人。在二级及以上医院治疗的高血压患者中适合分级诊疗基层管理的患者约占60%。所以,因此基层高血压诊治是高血压诊治工作的重点。


二,基层高血压诊治-从筛查做起


  1.定期筛查:健康成人定期测量血压,每2年至少测1次。
  2.机会性筛查:健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者;在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。
  3.重点人群筛查:35岁首诊测血压;高血压易患人群,建议每半年测血压。

  高血压易患因素主要包括:

  (1)正常高值血压人群

  (2)超重和肥胖

  (3)酗酒

  (4)高盐饮食

  (5)高血压家族史

  (6)年龄≥55岁


三,做好诊断和评估是提升效率及规范治疗的关键


  高血压诊断标准:在未用抗高血压药的情况下,非同日3次测量,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压。患者既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药,血压虽低于140/90mmHg,也应诊断为高血压。


  1.病史采集。
  (1)病史:发病年龄,血压最高水平和一般水平,伴随症状,降压药使用情况及治疗反应。
  (2)个人史:生活方式(饮食、酒、烟等),体力活动,已婚女性注意询问避孕药使用情况。
  (3)既往史:了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、甲状腺疾病等病史。
  (4)家族史:询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
  (5)社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
  2.体格检查。
  (1)规范多次测量非同日血压,初诊患者测量双上肢血压,如怀疑体位性低血压,应测坐位和立位血压。
  (2)测量身高、体重、腰围。
  (3)心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。
  3.实验室检查。
  根据患者病情需要及医疗机构实际情况,科学选择相应的检查项目,具体分为基本项目,推荐项目和选择项目,详见“高血压患者危险分层的检查评估指标表”。
  4.靶器官损害表现。
  (1)心脏:心悸、胸痛、胸闷、心脏病理性杂音、心电图异常表现、下肢水肿。
  (2)脑和眼:头痛、头晕、视力下降、感觉和运动等神经系统表现异常。
  (3)肾脏:多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿,腹部有无肿块,腰部及腹部血管性杂音。
  (4)周围血管:间歇性跛行,四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉减弱。
  5.排除继发性高血压。
  以下几种情况应警惕继发性高血压的可能:
  (1)发病年龄小于30岁。
  (2)高血压程度严重(达3级以上)。
  (3)血压升高伴肢体肌无力或麻痹,周期性发作,或低血钾。
  (4)夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。
  (5)阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。
  (6)下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上,股动脉等搏动减弱或不能触及。
  (7)降压效果差,不易控制。
  (8)夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。
  (9)长期口服避孕药及糖皮质激素等药物者。
  6.血压水平的定义和分级。

 


  7.高血压患者危险分层的检查评估指标。基层医院需要完成病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查。如病情需要,可将患者转诊至二级及以上医院完成推荐项目及选择项目的检查,进一步完善危险因素、靶器官损害以及并存临床疾患的评估。


表1  高血压患者危险分层的检查评估指标

 


  8.影响高血压患者预后的因素。对初诊患者应通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查,找出影响预后的心血管疾病的危险因素、靶器官损害以及并存其他临床疾患等因素(表2),并据此进行心血管危险分层,量化估计高血压患者的预后(表3)。


表2  影响高血压患者心血管预后的重要因素

 


表3  根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表

 


四,高血压患者的治疗-改善生活方式及药物并举同时管理危险因素


  高血压治疗的目的是血压达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。
  (一)治疗目标。一般高血压患者,宜将血压降至140mmHg/90 mmHg以下;65岁及以上老年人的收缩压宜控制在150mmHg以下,如能够耐受可以降低至140mmHg以下。
  (二)健康生活方式。
  1.限制食盐及含盐量高的食物摄入,每人每日食盐量逐步降至6克。
  2.合理膳食,减少膳食脂肪,营养均衡,控制总热量。
  3.适量运动,每周5-7次,每次持续30分钟。
  4.控制体重。
  5.戒烟限酒。
  6.保持心理平衡。
  (三)药物治疗
  常用降压药物包括钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿药和-受体阻滞剂五大类以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。


  常用五大类降压药均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。二级及以上高血压患者常需要联合治疗。采用单片固定复方制剂可以更好的增加患者的治疗依从性、控制血压、降低治疗费用。


  降压治疗药物应用应遵循以下4项原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合用药及个体化。以降低血压为目标,依据患者临床情况、药物的适应症和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。(图4)

 

图4  高血压初始药物治疗选择参考图

 

 

  (四)合并危险因素的控制。
  高血压常伴有多种危险因素,或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时,应考虑患者总体心血管危险,进行综合干预,干预有关危险因素,处理并存临床疾患。如针对合并脂代谢异常者进行调脂治疗;合并高同型半胱氨酸者补充叶酸治疗;存在多个心血管危险因素或已有明确缺血性心脑血管疾病的患者进行抗血小板治疗等。


五,基层高血压患者的管理


  (一)高血压分层分级管理内容。

 

 

  (二)高血压管理级别与调整。
  根据初诊高血压患者的血压水平,危险因素,靶器官损害,伴临床疾患进行危险分层,然后分级管理。
  1.一级管理:男性年龄<55岁、女性年龄<65岁,高血压1级,无其它心血管疾病危险因素,按照危险分层属于低危的高血压患者。
  2.二级管理:高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的高血压患者。
  3.三级管理:高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者,按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。
  管理1年后视情况调整;血压连续6个月控制好的,可谨慎降低管理级别。对新发生心脑血管病、肾病、糖尿病的患者及时升级管理。
  (三)患者自我管理。
  1.患者自我管理小组:提倡高血压患者自我管理,交流经验。在专业人员的指导下,认识高血压的危害,学会自测血压,学习如何调整饮食,戒烟限酒,适当运动,保持心情愉快等保健知识,增强防治高血压的主动性及降压药物治疗的依从性,提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力,提高高血压的管理效果。
  2. 家庭血压测量:家庭自我测量血压是血压自我管理的核心内容,建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。
  3.自我管理小组管理指标:
  (1)血压知晓率。
  (2)血压防治知识知晓率。
  (3)药物的治疗作用及副作用知晓率。
  (4)患者就医依从性、医嘱执行率。
  (5)干预行为执行率。
  (四)患者并发症及合并疾病的检查。


六、双向转诊,以充分利用三级诊疗资源


  1.上转至二级及以上医院的标准。
  (1)社区初诊的高血压患者,如有以下情况之一:
  多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗;怀疑合并靶器官损害需要进一步评估治疗;高血压急症;怀疑继发性高血压;妊娠和哺乳期妇女。随访6周血压不能达标的;血压波动较大控制不满意的;
  (2)在社区随访的高血压患者,如有以下情况之一:
  采用2种以上降压药物规律治疗,血压仍然不达标;血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制;血压波动较大,临床处理有困难;随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重;患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应;高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
  2.下转至基层医疗卫生机构的标准
  诊断明确,治疗方案确定,病情稳定的患者。


    2019/7/26 15:12:53     访问数:413
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