中南大学湘雅二医院TAVR团队——经典病例分享

作者:周胜华[1] 方臻飞[1] 唐建军[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

经典病例1

 

病例特点:

 

  三叶瓣,极重度钙化,同时存在严重冠脉狭窄病变,深度镇静结合局麻下行手术。

 

病史资料

 

患者资料:

 

  患者男性,77岁,老年男性,身高165cm,体重55Kg,既往脑卒中、高血压、糖尿病以及心房颤动病史,NYHA心功能 III级,STS:8.7%。近3年来出现胸闷气促。查体提示第一心音强弱不等,律绝对不齐。心动超声提示主动脉瓣狭窄重度并关闭不全,基线超声数据:AV最高流速 4.8m/s,AV峰值压差 89mmHg,AV平均压差 46mmHg,LV直径 51mm,EF 62%,主动脉瓣狭窄重度并关闭不全,双房增大,左室壁增厚室壁运动欠协调、主动脉弹性减退、二尖瓣退行性病变、二、三尖瓣轻度返流。

 

血常规:

 

  WBC 6.31*109/L,HGB 134g/L,RBC4.43*1012/L,PLT 314*109/L;肾功能:BUN 15.72 mmol/L,CREA 99.5umol/L,UA 510.8 umol/L;TNTsh 18.52pg/ml;NT-proBNP 1905pg/ml;随机血糖:14.9mmol/L。

 

心电图:

 

  心房颤动。

 

CT筛查:

 

  术前CT相关测量值(图 1):主动脉瓣环(长径)25.7mm,主动脉瓣环(短径)18.1mm,瓣环周长28.6mm,左室流出道 22.0mm,主动脉窦管交界处 37.9mm,升主动脉 37.9mm,主动脉瓣环距左冠状动脉开口距离 15.9mm,主动脉瓣环右冠状动脉开口距离 18.8mm,三叶瓣,瓣叶钙化积分2200。

 

图1. 术前主动脉根部相关测值

 

 

术前团队讨论:

 

  1.患者超声提示跨主动脉瓣血流速度 4.8 m/s, 跨主动脉瓣平均压差 48 mmHg,NYHA心功能分级III级,结合患者临床症状有行主动脉瓣置换指征;患者临床评估为外科手术高危;患者影像学评估:主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合TAVR手术要求,冠脉风险较低,可以选择瓣环直径26mm;髂外动脉稍弯曲,外周血管情况尚可,管壁钙化但无明显血栓及狭窄,可行右侧股动脉入路穿刺;右冠脉近中段中度狭窄,左主干远段及前降支近段重度狭窄,术前完善冠脉造影。

 

  2.术中麻醉:在保持一定镇静深度的基础上,辅以局部麻醉药完成各项有创操作及手术,术毕可直接唤醒。

 

  3.围手术期药物治疗:予以双抗血小板聚集、调脂、降压、降糖、改善循环、利尿、抗感染。

 

  4.患者围手术期脑血管事件高风险,合理抗栓治疗,术中可考虑使用脑栓塞保护装置,但目前国内尚无相关器械。

 

手术过程:

 

1.血管入路的建立

 

2.冠脉造影+PCI

 

  多角度造影提示前降支严重狭窄病变(图2)。沿右侧股动脉送6F EBU3.75指引导管至左冠脉,在前降支病变处植入3.0*24mm药物洗脱支架一枚。

 

 

图2. 前降支支架植入前后造影

 

3.预扩及瓣膜释放

 

 

  主动脉根部猪尾造影左右冠显影正常

 

 

球囊预扩造影右冠显影不明显右冠保护

 

 

瓣膜释放

 

 

瓣膜释放

 

 

瓣膜释放完成左右冠显影良好撤出保护

 

 

瓣膜最终形态

 

术后管理:

 

  术后进行监护治疗,并予以补液扩容、抗感染治疗,床旁超声提示人工瓣膜形态位置良好,未见心包积液、主动脉根部血肿。患者于术后48小时拔出临时起搏器,并下床活动和康复训练。术后药物治疗方面:予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,华法林抗凝,阿托伐他汀降脂,苯磺酸氨氯地平、氯沙坦降压,达格列净、二甲双胍降糖。患者于术后第5天出院,并告知术后1个月、6个月及1年完成常规门诊随访,完成化验和心动超声检查,1个月和1年建议复查主动脉增强CT评估人工瓣膜形态位置及亚临床血栓情况。

 

专家点评:

 

  该病例为有症状的重度主动脉瓣狭窄患者,临床评估为外科手术禁忌者,符合TAVR手术适应征,无明显禁忌。该患者经严格术前评估,适合行TAVR,并选择Venus-A 26 mm 瓣膜置入。

 

  该患者虽然合并多种心血管合并症及非心血管合并症,但患者无严重肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征等,且心脏射血分数尚可。因此,术中采用镇静配合局麻,术后恢复良好。


 

  该例患者同时存在重度主动脉瓣狭窄和严重冠脉狭窄病变,TAVR 术前血运重建并不增加术后两年死亡及卒中的发生风险。目前指南共识强调术前造影评估冠状动脉病变情况的重要性。因此,在TAVR术前行前降支PCI,术后血流达TIMI 3级,无并发症发生。

 

  术后由心脏瓣膜病团队各成员进行协作管理,主要内容包括:瓣膜功能定期监测、合并症管理、监测心律失常及心肌梗死事件、改善生活方式及减少不良心血管事件因素、合理抗栓治疗、口腔管理及预防性应用抗生素、患者宣教及综合护理、心脏康复及适量运动。术后抗栓策略,专家共识1建议终身服用阿司匹林75~100 mg,同时在一定时间内结合氯吡格雷75 mg(自膨胀型瓣膜服用至术后3 个月,球囊扩张型瓣膜服用至术后6 个月)。TAVR 术后合并有需长期抗凝的情况下(如心房颤动、血栓栓塞等),建议长期应用维生素K拮抗剂抗凝,非维生素拮抗剂类抗凝药因证据有限目前不予推荐。考虑到该患者合并心房颤动,同时予以药物洗脱支架植入,术后予以(阿司匹林+氯吡格雷+华法林)三联抗栓策略。但目前TAVR术后抗栓策略的选择仍缺乏大型随机对照研究,临床实践中建议个体化平衡风险和获益。


    2019/7/26 9:14:29     访问数:316
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