惧怕植入心脏支架,就用药物洗脱球囊

作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]

  经常有年轻的冠心病患者不愿意植入心脏支架,但是血管病变又相当严重,反复发生心绞痛,这可怎么办?不用担心,药物洗脱球囊来帮忙。下面介绍一例用药物洗脱球囊成功处理冠状动脉病变的病例,供大家参考。


一、病史介绍


  患者周某,男,41岁,工人,“胸痛六月,加重一周”入院。有高血压病史3年,一直未服降压药。平时脾气暴躁,精神压力较大。吸烟多年,每天20支,戒烟半年。


  体格检查:Bp:148/96mmHg,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,心肺听诊无特殊,腹部正常,下肢无水肿。


  空腹血糖:4.97mmol/L;糖化血红蛋白:4.7%;低密度脂蛋白:2.76mmol/L;尿酸:273umol/L;肌酐:64ummol/L;肌钙蛋白I:阴性。

 

  颈动脉B超:右侧颈动脉斑块。


  心脏超声:LVEF:63%。


  冠状动脉CTA:前降支分叉病变。

 


冠状动脉CT显示:前降支近段严重狭窄,最重达80%以上。病变附近还发出间隔支和对角支血管。


  病史结合CT,诊断“不稳定心绞痛”。


  住院期间给予阿司匹林、替格瑞洛、倍他乐克缓释片、硝酸甘油、阿托伐他汀、贝那普利等药物治疗,仍有胸痛发作。


  充分医患沟通,我们为周某进行了冠状动脉造影检查:

 


  小右冠,无狭窄。导管嵌顿,立即撤出

 


  左冠前降支血管病变,狭窄最重达90%,附近有间隔支和对角支发出。对角支开口病变。


  造影结果跟CT吻合:前降支分叉病变,主支狭窄最重达90%,需要行冠状动脉血运重建治疗。


二、冠状动脉血运重建策略


  CT结合造影结果,前降支分叉病变,边支采用导丝保护或球囊拘禁,单支架术式即可完成手术。整体上讲,手术操作并不复杂。除了外科冠状动脉搭桥外,目前主流的介入治疗策略仍然是支架植入。


  考虑到自己才41岁,周某本人不希望这么年轻就植入金属支架。不植入金属支架,还有别的方法可选吗?


  方案一:冠脉旁路移植手术,即冠状动脉搭桥。前降支病变,小切口心脏不停跳内乳动脉搭桥,值得推荐。因为手术需要开胸,患者拒绝搭桥。


  方案二:单纯球囊扩张(PTCA)。相较于支架植入,单纯PTCA后血管再狭窄的机率较高。方案二患者不考虑;


  方案三:植入生物可降解支架。支架植入血管后将会在3年左右的时间内完全降解,基本上做到了冠脉内无残留。但是,支架降解过程中,完全降解前,存在支架梁塌陷的可能,有诱发晚期血栓形成的风险。有鉴于此,雅培公司的生物可降解支架在去年就宣布退市。方案三,患者也不接受;


  方案四:用药物洗脱球囊处理病变血管。在对病变血管进行充分的预处理后,以药物洗脱球囊作为运载工具,将具有抑制血管平滑肌细胞增生的药物(紫杉醇等)均匀涂布到病变血管周围,达到选择性抑制病变部位的平滑肌细胞增生,减少再狭窄的机率。


  充分沟通后,周某选择方案四,用药物洗脱球囊来处理病变。


三、介入手术操作过程

 


  边支导丝保护,主支2.0*20mm球囊6atm的压力行PTCA

 


  PTCA后,前降支未见明显夹层


 

  2.5*12mm切割球囊,8atm压力进行切割

 


预处理后未见明显夹层,TIMI血流3级

 


  3.0*25mm药物洗脱球囊,12atm压力持续60秒后撤压

 


  边支血流正常,残余狭窄小于30%,未见明显夹层,血流好,即刻效果满意


介入操作要领


  选择合适的指引导管:最好是7F,导管支撑力适中,并尽可能跟近段血管同轴;


  充分预处理病变:推荐合适直径的切割球囊对病变进行有效切割,这样可以避免大的夹层形成;遇有严重钙化病变,尽早启动旋磨;


  估计到球囊推送困难的,推荐Guidezilla延长导管或5 in 6/7子母导管辅助;


  送人药物洗脱球囊前,预先使用同规格的普通球囊进行模拟操作,确保入路通畅,没有导丝缠绕,全程不拖泥带水;


  选择跟病变末段处血管直径等径的药物洗脱球囊,长度尽可能地覆盖病变全程;打起球囊释放药物的时间至少60秒。左主干部位病变的药物释放时间最短也不得低于30秒;


  允许不超过30%的残余狭窄,允许一定程度的夹层形成;


  一旦发生了螺旋型夹层或严重的斑块脱垂,估计到靶血管会闭塞的,及时植入金属支架。


四、患者转归


  术后,患者按医嘱服药,再无胸闷胸痛发作。近期出院,按需心内科门诊随访。


  推荐6~12月复查冠状动脉CTA或者冠状动脉造影。


五、药物洗脱球囊概述


(一)药物洗脱球囊介绍

 


  药物洗脱球囊导管,简称药物球囊,由载药球囊、标志环、远端杆、导丝通道、近端杆及导管座等六部分组成(上图),以快速交换型球囊作为载药工具,将治疗药物(紫杉醇等)送至特定部位进行定点释放,实现对病变局部的靶向治疗。


  紫杉醇能抑制细胞有丝分裂的进程,具有显著的抗细胞增生作用。以国产“轻舟”药物球囊为例,球囊的载药量仅为3.0ug/mm²,治疗剂量的紫杉醇对患者全身而言并无明显的毒性反应。


  药物洗脱球囊限一次给药,限一次性使用。


  (二)药物洗脱球囊使用适应症


  支架内再狭窄;


  分叉病变边支血管的处理;


  弥漫长病变不适合植入较多的金属支架;


  远段小血管病变,不适合植入金属支架;

 

  慢性闭塞病变(CTO)开通后不适合植入金属支架的;


  拒绝植入金属支架,患者本人要求使用的。


  (三)药物洗脱球囊使用禁忌症


  不能有效进行预处理的病变,如冠状动脉慢性闭塞或者严重钙化伴狭窄的病变;


  药物洗脱球囊无法迅速到达病变的部位;


  斑块预处理后残余狭窄超过50%;


  斑块预处理后斑块脱垂致血流变缓;


  斑块预处理后发生了Ⅲ型以上的螺旋夹层;


  对对比剂和/或紫杉醇严重过敏;


  患者本人拒绝使用。


  (四)围手术期注意事项略


  术前负荷剂量双联抗血小板治疗,推荐阿司匹林联合替格瑞洛;

 

  术中肝素用量要足,术后低分子肝素推荐使用三天;


  斑块预处理不充分,球囊无法迅速到达,或者发生螺旋型夹层影响到血流的,放弃使用药物洗脱球囊;


  术后再发胸痛,心电图发生改变,怀疑血管急性闭塞的,及时进行冠状动脉造影检查;


  术后最好留院观察一周,重点关注有无心脏缺血相关的胸痛。


  (五)患者应知应会


  双联抗血小板药物治疗至少一年,推荐阿司匹林联合替格瑞洛;


  遇到外科手术需要停用抗血小板药物时,应征得得介入手术医生的许可;


  规范使用β-受体阻滞剂,推荐倍他乐克缓释片;


  强化降脂,争取LDL-C下降至基线水平的50%以下。或者使LDL-C水平低于1.8mmol/L;


  管理好血糖、血压和体重;

 

  合理膳食,适当劳动和锻炼;


  戒烟戒酒戒麻将;


  知足感恩,乐于奉献,保持心态平和;


  心内科门诊随访;


  推荐在术后6月至1年左右的时间内行冠脉CT、冠脉造影或者血管内超声(IVUS)检查;


  遇有新发胸痛,或者持续10分钟以上不缓解的胸闷胸痛,呼叫“120”及时去胸痛中心就诊。


友情提醒


  不是每例患者都需要植入心脏支架


  不是每例患者都适合药物洗脱球囊


    2019/7/25 11:19:42     访问数:354
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