无肌松药气管插管的研究进展

作者:李政[1] 成双[1] 李龙云[1] 张文婧[1] 李凯[1] 
单位:吉林大学中日联谊医院[1]

  目前临床上通常在麻醉诱导时伍用神经肌肉接头阻滞剂(也称肌松药),以利于实现气管插管。肌松药可以改善插管条件,但可能产生不良反应。去极化肌松药如琥珀酰胆碱可导致肌痛、眼内压增加、颅内压增加、胃内压增加、心血管反应和高钾血症等,与氟烷合用时还能诱发恶性高热。非去极化肌松药均为中、长效药物,阿曲库铵和米库溴铵可引起组胺释放,诱发过敏反应,罗库溴铵和泮库溴铵可引起心动过速和血压升高。

 

  对于重症肌无力和小儿患者,残余肌松药影响术后呼吸恢复,降低食管上段肌张力、吞咽时的肌肉协调性和通气驱动力等,可能导致误吸和低氧血症。无肌松药同样可以提供满意插管条件,并避免上述不良反应。对于无法面罩通气且无法气管插管的紧急气道,可使用目前常用的中长效肌松药(其余全麻诱导药物均属短效)以避免长时间乏氧和被迫气管切开。无肌松药气管插管(无肌松插管)的实施方案及临床效果逐步得到关注,相关文献主要集中在吸入麻醉药、阿片类药物和局部麻醉药3个方向,但缺乏同类方案间的相互比较。近年来,术后快速康复(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念及其路径在我国有了快速的普及和应用。

 

  ERAS以循证医学证据为基础,以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的,通过外科、麻醉、护理和营养等多学科协作,对围手术期处理的临床路径予以优化,从而减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进患者康复。同时为实现“从麻醉学向围术期医学转型”的新目标,本文作者不仅立足于气管插管成功率和短期影响,更关注围麻醉期并发症,从实现ERAS的新视角,依据最新文献,对无肌松插管的常用方案进行比较和归纳,并对今后的研究方向提出展望。

 

1.吸入麻醉药

 

  吸入麻醉药兼具镇静、催眠、镇痛和肌松的综合作用,可单独用于无肌松插管,简便易行。近年来,七氟醚已取代氟烷,成为最常用于无肌松插管的吸入麻醉药。

 

  相比氟烷和地氟醚等吸入麻醉药,七氟醚的气道刺激性更小,心脏抑制更轻,发生心律失常的危险性更小。在小儿无肌松插管中,单纯七氟醚麻醉所提供的插管条件优于丙泊酚。但单纯使用七氟醚所需浓度为4.68%以上,药物浓度较高,容易引起小儿低血压,而低血压是影响预后的重要因素,因此有必要寻找更佳的麻醉方案。复合其他药物,可降低所需七氟醚浓度,更有利于保持循环稳定,实现ERAS。

 

  右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂,具有镇痛、镇静和抗焦虑作用,静注1μg·kg-1右美托咪定可降低七氟醚浓度,并提高小儿无肌松插管满意率,使血流动力学更稳定,降低躁动率且不延长苏醒时间。阿片类药物具有镇痛作用,可用于七氟醚无肌松插管的复合用药。研究显示:持续泵注0.1、0.2和0.3μg·kg-1·min-1瑞芬太尼时,小儿无肌松插管所需七氟醚诱导浓度可降至3.27%、1.18%和1.01%。七氟醚浓度分别为3.5%、3.0%和2.5%时,复合1.02、0.58和0.28μg·kg-1舒芬太尼均可为小儿提供良好的插管条件。针对小儿,在同样复合2μg·kg-1瑞芬太尼行无肌松插管时,8%七氟醚相比3mg·kg-1丙泊酚插管满意度更高。

 

2.阿片类药物

 

2.1瑞芬太尼

 

  瑞芬太尼激动孤束核和核周μ阿片受体,可抑制气管插管刺激,并具有独特酯键结构,易被非特异性酯酶水解,超短时效,极少残留,尤其适用于无肌松插管。将其与丙泊酚复合,是最常用的无肌松插管方法,可用于小儿和成人。相比阿芬太尼,瑞芬太尼代谢更快,复合丙泊酚后,可获得更好的无肌松插管条件。

 

  WEI等发现:小儿在使用瑞芬太尼复合3mg·kg-1丙泊酚进行无肌松插管时,2μg·kg-1瑞芬太尼相比3μg·kg-1,虽然成功率较低,但自主呼吸恢复时间更短,可能是更合适的方案;如果在此基础上,再复合1μg·kg-1右美托咪定,既可提高插管成功率又可降低血流动力学改变。此外,ONO等证明:采用瑞芬太尼复合3mg·kg-1丙泊酚进行无肌松插管时,瑞芬太尼所需半数有效浓度为3.04μg·kg-1。

 

  GULHAS等发现:对于成人患者,4μg·kg-1瑞芬太尼复合2mg·kg-1丙泊酚诱导相比琥珀酰胆碱诱导,插管期血流动力学更稳定,自主呼吸和意识恢复更快。在>65岁的老年人,剂量可以调整为1.37μg·kg-1瑞芬太尼复合1mg·kg-1丙泊酚。在给药顺序上,由于瑞芬太尼在体内达到峰浓度更快,先给予丙泊酚比先给予瑞芬太尼血流动力学更稳定。而且复合靶浓度3mg·L-1以上的丙泊酚,可避免瑞芬太尼剂量和速度相关肌强直的发生。

  国内研究分别应用2、3和4μg·kg-1瑞芬太尼与2mg·kg-1丙泊酚复合进行无肌松插管时,患者心率和血压明显下降,4μg·kg-1组尤为显著,而这并未在国外相关文献中出现,可能是人种差异导致。血压明显下降可能是由血管扩张血容量相对不足引起。因此,对高血压和冠心病老年患者,采用该方案进行无肌松插管诱导前,应及时补充血容量、提升心率和给予升压药以维持循环稳定。

 

  以麻醉镇静评分状态熵指数(State entropy,SE)小于50为标准,靶控输注4μg·L-1瑞芬太尼复合1.5~3.0mg·kg-1丙泊酚进行无肌松插管,相比传统使用肌松药,可减少小儿术后肌无力持续时间(7.6minvs19.0min,P<0.01)和术后麻醉苏醒室停留时间(37.4minvs70.9min,P<0.01),有助于实现ERAS。

 

2.2芬太尼

 

  RIZVANOVIC等发现:在小儿使用3μg·kg-1芬太尼复合3mg·kg-1丙泊酚时,气管插管条件优于琥珀酰胆碱复合相同剂量丙泊酚,且血流动力学更稳定。ABDELHALIM等认为:对于小儿患者,2μg·kg-1 芬太尼复合3mg·kg-1丙泊酚比2μg·kg-1 芬太尼复合2mg·kg-1丙泊酚的插管条件更好,提示适当增加丙泊酚剂量可获益。

 

2.3阿芬太尼

 

  阿芬太尼药效作用与芬太尼类似,但镇痛作用更弱,时间更短。对于成人,IMANI等研究显示:使用50μg·kg-1阿芬太尼复合2mg·kg-1丙泊酚可提供良好的插管条件,但声门开放程度低于5μg·kg-1 瑞芬太尼复合2mg·kg-1丙泊酚。

 

2.4舒芬太尼

 

  舒芬太尼药效与芬太尼类似,但镇痛作用更强,时效更长。国内研究采用靶控输注丙泊酚复合舒芬太尼对重症肌无力患者行无肌松插管,丙泊酚血浆靶浓度为3.5mg·L-1时,靶控输注舒芬太尼的所需半数有效浓度为0.23μg·L-1。

 

3.局部麻醉药

 

  利多卡因是氨酰基酰胺类的中效局部麻醉药。EYIGOR等发现:2μg·kg-1瑞芬太尼复合七氟醚进行无肌松插管时,是否静注1mg·kg-1利多卡因,插管条件无明显差异。KIM等在相同给药条件下,使用4%利多卡因对咽喉部进行表面麻醉,明显改善了插管条件。由此可见,相比静脉注射,利多卡因更适合黏膜表面给药,正确使用可明显改善无肌松插管效果。

 

4.结论与展望

 

  麻醉学越来越强调向围术期医学转变,注重实现ERAS,而无肌松插管正与这一理念相契合。有研究显示:无肌松插管可促进肌无力患者早期拔管和康复,避免肌松药不良反应。与丙泊酚比较,七氟醚在小儿无肌松插管时更具有优势,必要时可复合右美托咪定和阿片类药物。七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼是成人无肌松插管的常用方案。针对小儿、高龄和重症肌无力等特殊患者,以及强调苏醒质量且不要求肌肉松弛的手术中,合理采用无肌松插管有利于实现术后快速康复。

 

  少数无肌松插管研究中出现了严重低血压和心率缓慢,因此必须根据患者情况,选择合适剂量及方案,提前预防可能出现的循环改变并及时处置。为减轻肌松药不良反应以实现ERAS,最新研究显示:新型肌松拮抗药——舒更葡糖钠可避免非去极化肌松药残留引起的不良反应,但成本高昂,且仅可针对维库溴铵及罗库溴铵,还可引起机制未明的过敏反应。使用肌松药插管并配合舒更葡糖钠与无肌松插管相比,是否更有利于ERAS,有待进一步临床研究。此外,针对无肌松插管方案的优劣比较,多为小样本随机对照研究,还有待于大样本多中心临床试验及Meta分析结果的研究。

 

  来源:李政,成双,李龙云,张文婧,李凯.无肌松药气管插管的研究进展[J].吉林大学学报(医学版),2019,45(02):465-468.


    2019/7/21 17:36:23     访问数:181
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