CTO冠脉穿孔胶水来封堵,下次可能打开再做

作者:程震锋[1] 
单位:浙江省湖州市中心医院[1]

 

  冠脉穿孔是慢性完全闭塞(CTO)PCI的可怕并发症。本文介绍了一例经医用“强力胶”(氰基丙烯酸正丁酯)处理了CTO开通后发生冠脉穿孔的病例。我们还进行了体外实验,发现塑料管中的胶塞可以被低尖端负荷的导丝通过,并进行血管球囊成形术,重建管腔。这些结果表明,氰基丙烯酸正丁酯胶水可能是治疗CTO-PCI术中穿孔的一种替代方法,以后可以通过胶塞重建管腔。


  我们来看一下这一病例。


  患者,63岁,男性。因室速和肺水肿进行了电复律和气管插管。胺碘酮静脉维持,肌钙蛋白23ng/ml。


  3个月前冠脉造影提示三支病变,左主干40%狭窄,前降支60-70%狭窄,回旋支中段99%狭窄,右冠近段完全闭塞。当时建议患者进行冠脉搭桥手术,但因为患者合并慢阻肺、左室射血分数低(35%)和既往卒中等原因拒绝搭桥。本次造影复查,回旋支发展为完全闭塞(图1)。外科团队再次拒绝搭桥。


  于是进行介入治疗,在Impella辅助下,成功前向开通回旋支(用了XT、Pilot200等导丝),植入2.5×23Xience支架一枚(图2)。


  再用FFR评估前降支病变时,突然出现血压下降,Impella输出从3.3降到1.5L/min。


  造影发现回旋支CTO远端冠脉穿孔(图4),立即进入Runthrough导丝,用2.5×12球囊进行封堵。


  床旁心超提示大量心包积液,心包穿刺出600ml积血并自体回输后患者血流动力学开始稳定。球囊封堵15分钟后复查造影,穿孔没有愈合。


  考虑用弹簧圈封堵,没备货。开始用强生公司的医用胶水(氰基丙烯酸正丁酯)),与碘化油1:1混合。通过微导管(必须用葡萄糖水冲洗后)往回旋支注射了1-1.5ml,胶水立即凝固封堵住了回旋支。患者血流动力学稳定后下台。


  作者还做了一个体外试验(图6),发现这种胶水在5分钟后可以被Runthrough很容易通过,能用2.75×30的球囊进行扩张。取出后这个胶水塞子是有弹性和海绵状的(图7)。


【晨读感悟】
  这种胶水的临床应用已经有30多年,主要用在脑血管动静脉瘘、食道和外周静脉曲张和胃肠道出血。在冠脉穿孔处理上也有少量病例报道。体外试验表明,如果用胶水封堵CTO后,下次有再次进行介入开通的可能性。


  如果您想用胶水来处理CTO穿孔,可以咨询有使用经验的医生。另外微导管必须先用右旋葡萄糖冲洗;然后与碘化油1:1混合,这样透视可见;胶水注射到位后,微导管必须即可撤离。


  值得注意的是,注射胶水可以引起远端分支栓塞,长期留置也可能导致炎症反应。


  原文:DOI:10.1002/ccd.28399


    2019/7/21 13:20:03     访问数:177
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