房颤合并冠心病患者的抗凝选择

作者:王洪[1] 
单位:江西省人民医院[1]

  心房颤动和冠心病是两种常见的心血管疾病,既往多项研究证实:房颤患者并发冠心病比例高达18%-46%,2014年美国房颤管理指南显示,超过60%的房颤患者同时合并冠心病。2014年房颤全球登记注册研究Garfield研究显示,我国有32.4%的房颤患者合并冠心病。随着人口老龄化的加剧,全球AF合并CAD患者的数量将进一步增高另有研究显示我国冠心病人群中心房颤动的患病率是非冠心病人群中心房颤动患病率的近4 倍。2015年阜外心血管中心在《Herz》杂志发表的一项综述,回顾分析了近年来30项相关研究显示,ACS患者新发房颤的风险为2.3%-37%。一项来自中国人民解放军总医院共纳入1050例冠心病患者的队列研究显示,中国老年冠心病患者并发房颤的比例20.9%。急性心肌梗死患者中,合并房颤的比例为22.1%,稳定性冠心病患者伴发房颤的比例约为19%,其中老年、病史长、伴有心衰和既往心肌梗死的稳定性冠心病患者的房颤发病率更高。房颤与冠心病互为风险因素,心肌梗死可增加卒中风险,房颤可显著增加心梗风险,房颤增加PCI术后心血管事件,急性冠脉综合征患者发生房颤时,住院期间死亡率将增加5倍。

 
  冠心病与房颤的血栓的构成比例不同,治疗方法不同。冠心病患者的血栓多由于冠脉斑块破裂、血小板聚集形成的白色血栓,双联抗血小板治疗有效降低不良事件风险。房颤患者的心房收缩功能降低,血液瘀滞,大量纤维蛋白交织红细胞聚集,形成红色血栓,抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗。研究表明,房颤患者支架置入后仅服用口服抗凝药(OAC),或仅行双联抗血小板治疗(DAPT),缺血事件均显著增加。若OAC与DAPT联用,又可能极大增加出血事件风险。


  房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择?是我们临床工作的难点。来自丹麦注册研究,自2001年至2009年共纳入12165例房颤患者住院期间并发心肌梗死和/或PCI的患者,分为其中阿司匹林单药治疗组,氯吡格雷单药组,OAC单药组,阿司匹林+氯吡格雷组,OAC+阿司匹林组,OAC+氯吡格雷组,OAC+阿司匹林+氯吡格雷组,评估不同抗栓治疗策略的心梗/冠脉死亡、缺血性卒中和出血风险,结果显示:OAC+氯吡格雷疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗 。2013年发表在《Lancet 》上的WOEST研究是一项中等规模、开放性、多中心随机对照研究,纳入573例房颤患者,所有患者PCI术后随机分为双联抗栓组(华法林+氯吡格雷)和三联抗栓组(华法林+阿司匹林+氯吡格雷),二组患者的安全性终点进行了比较,两组出血事件(包括大出血和小出血)发生率分别为19.4%和44.4%,双联治疗组中的出血发生率显著降低,而血栓事件发生率与三联治疗组相似。


  冠心病合并房颤的抗凝抗栓策略应充分评估出血和缺血风险,制定个体化抗栓治疗策略。稳定型冠心病合并有卒中风险的AF患者,择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月,以预防复发冠脉和脑缺血事件;植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者,推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三年治疗1-6个月,以预防复发冠脉和脑缺血事件;未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者,推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月,以预防复发冠脉和脑缺血事件。


  新型口服抗凝药(NOAC)具有起效快、半衰期短、药代动力学稳定、无须频繁监测凝血功能、与药物及食物等相互作用少等优点。包括有:有直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)、Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)等NOAC具有临床应用的证据。


  对NOAC在房颤合并冠心病领域的探索从未停止,PIONEER AF研究是第一个在行PCI的房颤患者中完成的与传统VKA比较的NOAC的随机对照研究, 研究显示,与VKA + DAPT相比,利伐沙班 15mg QD + 一种抗血小板药物,和利伐沙班 2.5mg BID + DAPT 可显著改善安全性,疗效与VKA + DAPT相当,考虑到安全性和实践应用,减少剂量后的利伐沙班 15mg QD +一种抗血小板药物治疗当前更常用。RE DUAL研究显示:达比加群+P2Y12抑制剂联合治疗用于接受PCI治疗的房颤患者出血风险显著低于华法林+P2Y12抑制剂+阿司匹林三联治疗,达比加群+P2Y12抑制剂联合治疗合并方案血栓栓塞事件风险不劣于华法林+ P2Y12抑制剂+阿司匹林三联治疗。 《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》进一步肯定双联抗栓治疗的安全性,抗凝药物选择也从单纯华法林扩展至NOAC(利伐沙班和达比加群)。


    2019/7/20 23:32:12     访问数:242
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