巨大胸腹主动脉瘤微创介入一例

作者:余松平[1] 詹宇亮[1] 余龙辉[1] 李彬[1] 李林锋[1] 
单位:江西省人民医院[1]

患者

  男,73岁。 因腹痛2月余,加重10余天于2018年12月01日入南昌大学附属人民医院心血管内科。患者无明显诱因出现反复发作性左下腹疼痛,呈闷痛,与活动、禁食无关,无恶心、呕吐、冒汗,无发热、腹泻、腹胀,无胸闷、胸痛、气促,无返酸、嗳气,每次持续约10-15min,未重视,近10天上述症状再发,程度较前加重,持续时间延长至半小时到数小时不等,就诊当地县医院,行腹部彩超提示“剑突下液性暗区”,转诊至我院门诊进一步胸腹部CTA提示“胸主动脉下段及腹主动脉瘤并附壁血栓形成可能”。否认高血压病、糖尿病。查体:T 36.3℃ P 74bpm R 20bpm BP 147/102mmHg,神志清,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,叩诊心界无扩大,心率93次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部可触及一约9*10cm搏动性包块,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿;心电图示:窦性心律,大致正常心电图;血常规、肌钙蛋白、肝肾功能未见异常;D-Dimer 4.25mg/l ↑;门诊胸腹主动脉CTA示:胸主动脉下段及腹主动脉瘤并附壁血栓形成可能。初步诊断:胸腹主动脉瘤。给予厄贝沙坦控制血压、倍他洛克控制心率治疗。


  胸腹主动脉CTA如下图1所示:胸主动脉下段及腹主动脉瘤样扩张,最宽处9.2*11.2cm。瘤体远端靠近腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉。

 

 

图1胸腹主动脉CTA可见巨大胸腹主动脉瘤

 

 

图2大动脉支架标记后缝合人工血管(肠系膜上动脉)


  巨大主动脉瘤位于胸腹联合部,腹腔干开口于瘤体,肠系膜上动脉、右肾动脉开口靠近瘤体下端,传统覆膜支架腔内隔绝术会封闭肠系膜上动脉和右肾动脉,引起肠道和肾脏坏死。建议转心胸外科或血管外科行主动脉置换及搭桥术,因主动脉瘤累及范围大,外科手术需要开胸和开腹,创伤大、风险高、费用高。家属考虑患者年龄大拒绝外科手术,要求介入手术。经与大心内科洪浪主任反复商讨,拟行胸腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术+覆膜支架体外开窗缝接人工血管+肠系膜上动脉覆膜支架+弹簧栓封堵腹腔干+右肾动脉潜望镜,该术式微创,但复杂难度高,需要多学科配合,且省内无先例。经过精心准备,在院领导的支持下,并制定详细的手术方案。因瘤体有随时破裂的风险,考虑到患者病情的危重性和手术的迫切性,洪浪主任团队决定在周日加班手术,12月09日下午15:00时,心内科七病区李林锋主任医师,李彬副主任医师,余松平、詹宇亮、余龙辉主治医师,在苏州大学第一附属医院心脏大血管外科孟庆友教授指导下,血管外科陈淼、张灵主治医师和麻醉科周朝辉主任的配合下,历时5小时成功给患者实施了胸腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术+覆膜支架体外开窗缝接人工血管+肠系膜上动脉覆膜支架+弹簧栓封堵腹腔干+右肾动脉潜望镜。该术式首先弹簧栓封堵腹腔干动脉,防止腹腔干侧枝逆流至瘤体,然后将主动脉覆膜支架体外开窗,并缝接人工血管。经左侧股动脉放置黄金标测导管至胸降主动脉及8F长鞘至右肾动脉,经右股动脉释放主动脉覆膜支架上段,经锁骨下动脉路径穿覆膜支架窗口,释放肠系膜上动脉覆膜支架,以保障肠系膜上动脉血液供应,再释放主动脉覆膜支架下段隔绝瘤体,为保障右肾动脉血液供应,采用潜望镜技术,植入右肾动脉支架。手术过程顺利,患者术后恢复良好。

 

 

 

图3术后3月复查胸腹主动脉CTA


  术后3月随访,主动脉CTA 复查均显示瘤体被完全隔绝,肠系膜上动脉及右肾动脉通畅(图3)。


  胸腹主动脉瘤覆膜支架体外开窗缝接人工血管,经窗口再植入肠系膜上动脉覆膜支架作为一项先进技术,能实行该术式的医院在国内寥寥无几,省内尚未见报道。针对复杂、高危胸腹主动脉瘤患者,江西省人民医院心内科将大力推进该技术的全面开展,有效预防胸腹主动脉瘤破裂、手术内漏及腹腔脏器缺血事件的发生,同时大大降低个人和社会的医疗经济负担。该术式的开展,开启了我院心内科微创介入治疗的新篇章,标志着我院胸腹主动脉瘤介入治疗迈上一个新的台阶。


    2019/7/19 22:03:44     访问数:529
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