房间隔穿刺技术研究进展

作者:洪明[1] 田和军[1] 
单位:江西省人民医院[1]

  房间隔穿刺术1960年开始用于临床[1],现已广泛应用于二尖瓣球囊成形术、射频消融术、左心耳封堵术等。由于X线不能清楚显示卵圆窝的结构和周围组织位置关系,传统的房间隔穿刺术易误穿入心包、主动脉等从而引起严重并发症[2],并成为很多新手学习心脏介入技术的瓶颈。因此,探索一种简便有效而且安全可靠的房间隔穿刺术,一直是心内科介入医师不懈的追求。我国近10余年对房间隔穿刺术的探索主要表现为方法学上,Brockenbrough穿刺针在x线下穿刺仍是最常用的技术。国外近10余年对房间隔穿刺术的探索主要集中在射频能量、心脏内超声、食管超声等技术上。本文就近年来国内外房间隔穿刺术的一些新进展进行了归纳和总结。


1、卵圆窝的应用解剖


  房间隔为一厚薄不一的组织间隔,其中下部的卵圆形结构为卵圆窝。卵圆窝约占房间隔面积的63%[3],大多数稍凹陷,有卵圆窝缘,部分呈开口向下的倒“U”形。卵圆窝的中心处较薄为0.6±0.3mm,周围部较厚为0.9±0.4mm,前后直径为13.6±4.7mm,上下径为19.5±5.2mm[4]。卵圆窝与额面及矢状面成45°左右夹角,前上方为主动脉根部及冠状动脉开口,前下方为冠状静脉窦,后面是右心房游离壁,前面是三尖瓣环和右心耳。卵圆窝、希氏束、三尖瓣隔瓣缘处于同一水平高度。由于卵圆窝中心处较薄,顶部经常可以用穿刺针探查到皱折感,以及卵圆窝理想的位置关系,医师通常选择卵圆窝作为房间隔穿刺点。


2 、穿刺点定位方法


  2.1解剖标志定位


  2.1.1主动脉根部标记定位法[5]
  ①定位标志:主动脉、脊柱、左心房影。②方法:经股动脉插入导管至主动脉根部,在x线的透视下,如果左心房清晰,则直接于主动脉根部下0.5-1cm作一水平线与脊柱中、右1/3交界线交点为房间隔穿刺点。③优点:可以避免误穿主动脉。④缺点:需要额外穿刺股动脉,增加了病人痛苦及手术操作与时间,并需要左心房清楚显影。
  2.1.2右前斜45°透视下指引房间隔穿刺[6]
  ①定位标志:脊柱、左心房影。②方法:(1)定位:后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上一个椎体高度。右前斜位透视下心影后缘前一个椎体高度,距离心影后缘与房室沟影中点之间。(2)穿刺方向:穿刺针及鞘管远端弧度消失呈直线状或接近直线状,穿刺针指向左后45°方向。镜面右位心者采用左前斜45°透视,在后前位透视下进行穿刺。③优点:与传统的平面定位法不同,后前位及右前斜45°透视相结合使得穿刺点及穿刺方向具有立体感,易精确判断穿刺位置,降低穿刺风险。④缺点:受脊柱及心脏影像学改变的影响。
  2.1.3食管造影定位房间隔穿刺点法[7]
  ①定位标志:脊柱、左心房影。②方法:一次吞服76%泛影葡胺或稀硫酸钡溶液20ml,同时行胸部X线透视,观察食管造影图像,确定食管左心房压迹,再参照超声心电图确定左心房大小。当左心房内径小于45mm时,取食管左心房压迹的中下1/3交界的水平线为房间隔穿刺高度,再与脊柱的中右1/3交界的垂线之交点确定为穿刺点。当左心房内径大于45mm时,取食管左心房压迹的中下1/4交界的水平线为房间隔穿刺高度,再与脊柱的中右1/4交界的垂线之交点确定为穿刺点。③优点:可以清楚显示左心房影。④缺点:受脊柱及心脏影像学改变的影响,并需要食管造影。
  2.1.4井字定位法[8]
  ①定位标志:左心房影。②方法:先确定左心房影,然后将左心房影按上、中、下和左、中、右平均划分,取左、下线交点作为穿刺点。在后前位(偶尔结合左前斜45°和右前斜30°)透视下顺钟向转动穿刺针至40-90°,使穿刺针顶点位于穿刺点,轻轻上下滑动。当针尖往上推感到有一定抵触感可进行试穿。③优点:不参考脊柱影,只参考左心房影,不受脊柱及心脏影像学变异的限制。此外,一般只需要一个投照位,操作较简单。④缺点:需要左心房四周轮廓都显示清楚。


  2.2超声引导定位


  2.2.1心脏内超声[9]
  心脏内超声问世于20世纪60年代末,目前应用最为广泛的是西门子公司的AcuNav导管,直径为8F和10F,主要配备于西门子Sequoia、Aspen、Cypress Acson超声仪,超声换能器位于导管头部的一侧。导管自常规右心导管途径插人体内,当导管头部进入右心房中部,即可启动超声扫描。通过手动调整可清晰显示整个房间隔,直观地观察房间隔的的形态与位置,以及与周围组织的关系。
  2.2.2实时三维超声食管心动图[10]
  实时三维食管超声心动图提供心脏的3D图像,由于缺乏来自骨和肺的干扰,并且换能器与心脏的后部结构更接近,从而可获得质量前所未有的心房结构3D实时图像,有利于卵园窝的精准定位。
  2.2.3超声心动图与透视实时融合系统[11]
  超声心动图与透视实时融合系统利用最近推出的新型回声导航系统释放II(ECHONAVII),可使超声心动图与透视图像实时叠加,有助于房间隔穿刺的精确定位。在插入食管超声心动图(TEE)探头后,在透视机C臂的STAR-DARD旋转中,进行透视和TEE探针的校准,以确定上腔静脉的房间隔穿刺鞘放置和定向,校准在几秒内实现(<10秒),然后在左前斜45°透照位进行房间隔穿刺。


  以上新兴超声技术降低了初学者房间隔穿刺的风险,但需要更高的成本,并要求增加专业的超声技术人员。


  2.3其他辅助技术定位


  2.3.1希氏束电位定位法[12]
方法:经股静脉插入电极导管常规记录希氏束电位,在胸前皮肤上标记希氏束电极头所指处。从该标记点作水平延长线,与胸椎右缘相交点即为穿刺点。
  2.3.2房间隔电位定位法[13]
  方法:将房间隔穿刺针作为探查电极,尾部与心电图胸导联相连,记录房间隔电图。将探查电极沿脊柱右缘从房间隔上部开始轻压下滑,当观察到房间隔电图AV段所示损伤电流突然变小或消失为穿刺点。
  以上两种方法都要求操作者熟练掌握心内电生理。且对于合并心房颤动的患者,存在一定的困难。
  2.3.3房间隔染色穿刺法[14]
  ①方法:穿刺针尾端接造影剂,穿刺的同时注射造影剂,以造影剂的方向和形态作为标记。当穿刺针在右心房时可见造影剂向下流。当穿刺针位于房间隔时,可见斑点状造影剂“染色”遗留在房间隔,继而调整位置继续穿刺。如穿刺成功可见造影剂弥散在左心房呈柱状,可继续将鞘管随针头推入。如造影剂呈伞状,提示针头已靠近左心房后壁,应停止进针。如针头进入心包,可见造影剂弥散到心影周围为心影“镶边”,此镶边可随心跳而波动。②优点:可以随时追踪穿刺针头的位置,还可以根据造影剂的形状及位置判断针头离左心房后壁的距离,极大的保证了穿刺的安全及准确性。③缺点:耗时长,增加了透视时间,同时也增加了造影剂的使用。
  2.3.4冠状静脉窦(CS)电极指引法[15]
  ①方法:步骤一:放置CS电极。在左前斜30°透视下,CS电极的远端应靠近心脏的侧向边缘(约在二尖瓣环的三点钟方向)。然后在后前位透视下,将CS电极远端作为卵圆窝水平的标记。步骤二:房间隔穿刺标志的识别。在后前位透视下,将穿刺针及鞘移至远端CS电极的水平线。然后,在右前斜45°透视下,远端CS与左心房后缘之间的中点被认为是修订位置的卵圆窝。步骤三:房间隔穿刺。一旦确定了正确的定位,Brockenbrough针延伸到鞘外并穿过房间隔。②缺点:操作者必须非常熟悉CS电极的正确定位,这对于非电生理学家来说是困难的。如果CS导管未放置在标准位置,CS导管的引导作用将减弱。此外,需要右前斜、左前斜、后前位多体位透视,增加了透视时间。
  2.3.5下腔静脉造影辅助法[16]
  ①方法:下腔静脉造影并非直接定位穿刺点,而是将穿刺鞘放于下腔静脉口下1~2cm,在右前斜位45°透视下,经穿刺鞘注射5~10ml造影剂,直至下腔静脉口、右心房、右心室流入道、右心室流出道依次显影。右心房、右心室流入道、右心室流出道之间围绕的无造影剂充盈区是主动脉根部及相邻组织。从而评价所有与房间隔穿刺相关结构的位置关系和形态,指导房间隔穿刺。②优点:简单易行,能清楚显示卵圆窝及其周围解剖结构的位置关系,不仅有助于穿刺定位,还可以避免损伤周围结构。  2.3.6房间隔穿刺中的深吸手法(DI-TSP)[17]

  ①方法:此定位手法的第一部分与常规房间隔穿刺一样,先将鞘/针组件在卵圆窝中正确定位,再将针向前延伸到扩张器外几毫米。然后,患者被要求深呼吸并保持,此时胸壁扩张,膈下降,使胸腔内负压增大,静脉回流增加,右心室和上下腔静脉的压力由于相关结构的扩展而减小。因此,房间隔向右移动,有利于房间隔穿刺。②优点:深吸手法的净效应是房间隔向右移动,特别适合弹性、膨出瘤或增厚的房间隔患者。房间隔穿刺时,虽然针保持恒定,但深吸使房间隔向穿刺针移动,防止损伤左心房后壁。深吸同时可以防止在房间隔穿刺期间针的无意运动,提高了穿刺通过率。③缺点:深吸手法需要病人配合,因此具有极大的偶然性。且对于需要全麻手术的患者,深吸手法将很难实施。


3 、新器械的应用


  3.1射频针在房间隔穿刺中的应用[18]


  射频针远端为钝端,是1.5毫米长和1.3-F直径的非绝缘电极,有2个远端侧孔,用于测量压力和注入对比剂和流体。射频针采用BYLIS型RFP—100-115射频发生器,功率设定为10 W,持续2秒。它的发电机以单极模式在455 kHz至465 kHz的范围内以固定频率产生连续射频功率输出。射频针并非定位房间隔穿刺点,而是用射频针代替传统的穿刺针,在房间隔穿刺点确定时,射频针能量在10W打开2秒后即可使房间隔穿孔,鞘和扩张器轻轻的在钝针上推进到左心房一小距离即可完成房间隔穿刺。


  射频针的优点在于:(1)射频针可减少心房穿孔。一是当观察到帐篷时,射频发生器被接通,以最小的向前推进实现房间隔穿孔。房间隔在射频能量驱使下自动向右移动至射频针,因此射频针穿过房间隔后无需继续向左心房内进针。即使在射频能量传递后,针与左心房顶、左心房后壁或左心房附件接触,钝针尖端也不会使左心房穿孔。二是用钝尖射频针,可以注射造影剂,以帮助确定针的位置。(2)帮助困难的房间隔穿刺。即使是一个较厚的房间隔部分或房间隔疤痕区域,射频针也能轻易通过。(3)射频针对周围组织损伤小,导致最小的房间隔损伤和极好的愈合。射频针存在下列几个缺陷:一是可能导致不可逆的组织损伤和终生的心房间交通;二是需要确保射频针的正确定位。一旦针的位置不恰当,会导致灾难性的心脏事件。


  3.2、穿隔引导导丝(TSGW)在房间隔穿刺中的运用[19]房间隔穿刺技术研究进展


  TSGW是一个0.014英寸的镍钛合金线,具有锋利的远端尖端和预制的“J”形状,穿过Brockenbrough针。一旦穿刺针进入左心房,将TSGW推进左心房。如果导线被压入卵圆窝之外的不正确位置,就会遇到皱褶和阻力,从而充当探测线。如果穿刺针通过房间隔进入左心房,导丝毫不费力地通过其预成形的“J”形状而没有阻力地进入左心房和左上肺静脉。导丝的不透明铂近端轴可为TSGW显示位置。TSGW较硬的近端部分为房间隔穿刺装置的其余部分的通过提供跟踪和额外的支持。


  TSGW优点在于:一是TSGW容易穿透因瘢痕环而增厚或纤维化的房间隔。锋利的镍钛合金尖端比传统的房间隔穿刺针有更高穿透力。二是TSGW进入左心房时,尖端“J”形状的立即形成防止了邻近心脏结构的损伤或创伤。三是一旦导线顺利进入左心房的预定位置,导线就提供了一种安全的通路,使针尖端和鞘安全进入左心房,对于纤维瘤和膨出瘤形成的房间隔特别有效。四是:有助于房间隔穿刺点的定位。小口径TSGW的使用允许操作者以一定程度的安全性探测房间隔,以找到进入左心房的通道,而不是用更大口径的房间隔穿刺针进行探测。当TSGW不能正确定位于卵圆窝薄膜部分时,它会因皱褶变形或沿房间隔偏转而变形。当发生这种情况时,它暗示房间隔穿刺装置处于可能由于意外或非典型解剖而发生的错误位置或方向。这需要在不同的方向上进行进一步的尝试或者需要直接成像。


4、总结


  目前越来越多的介入技术(如MitraClip、Left atrial appengete等)需要精确定位房间隔穿刺点,现有的技术不足以满足其要求。新技术的应用(心脏内超声、食管超声射频能量等)可以直观的显示卵圆窝的形态位置及与周围组织的关系,提高穿刺的准确性及安全性。特别是在困难的情况下,如心电轴极度转位、卵圆窝膨出瘤、脂肪瘤性室间隔肥厚、心房腔扩大或主动脉根部扩张等,单独使用x线透视及传统的Brockenbrough穿刺针不能达到技术上的要求,此时新技术可显示出较大的优势。


  但这些新技术也存在一些缺陷,如需要更高的麻醉要求、增加血管穿刺,增加技术操作与费用等原因,限制了其广泛应用。因此,房间隔穿刺新技术新方法仍在不断探索中。

 

参考文献(略)


    2019/7/19 17:24:42     访问数:203
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