从房颤患者合并症、左心耳解剖及功能来分析左心耳封堵的最佳获益人群

  左心耳是房颤患者血栓栓塞起源的重要部位,60% 的风湿性心脏病房颤患者心源性血栓来自左心耳,非瓣膜病房颤患者中90% 以上血栓形成于左心耳。因此,预防左心耳血栓形成可能会减少血栓栓塞事件的发生。随着心血管介入治疗和器械研发的进展,经皮左心耳封堵预防卒中越来越受到关注。左心耳封堵为预防性介入治疗,同时手术存在一定得手术花费,因此,选择最佳的适应人群尤为重要。左心耳封堵的目的是阻断血栓的来源,尤其适合不适宜服用抗凝药物的患者。而影响高血栓及出血风险的因素包括三方面:1、全身性因素;2、左心耳的解剖;3、左心房/左心耳的功能。

 

一、从全身合并症的角度来分析适合左心耳封堵的最佳人群

  有研究表明,CHADS2 评分≥2分和左心房前后增加是房颤患者左心耳内血栓形成的高危因素,而与房颤类型及检查时是否为窦性心律无关。此外,年龄>75 岁,心功能不全、卒中/ TIA病史、糖尿病也是左心耳血栓的主要预测因素。目前房颤患者行左心耳封堵的循证医学证据主要来源于PROTECT AF、REVAIL两个随机对照研究以及ASAP、EWOLUTION等非随机对照研究。这些研究纳入人群的标准主要也是根据CHADS2 或CHA2DS2-VASc评分以及是否合并上述左心耳内血栓形成高危因素。PROTECT AF研究是第一个比较左心耳封堵与华法林对比的随机对照研究,该研究纳入高栓塞风险人群,定义为至少包括以下任何一项:既往卒中或TIA,充血性心力衰竭、糖尿病、高血压、年龄大于75岁。由于该研究要与华法林对比,所以排除了有华法林禁忌的患者。主要有效性终点包括卒中、心血管死亡和系统性栓塞。随访18个月,结果发现植入左心耳封堵组复合终点事件(卒中、心血管病死亡和系统性栓塞)的发生率低于对照组(3.0% vs 4.9% )。 左心耳封堵组出血性卒中、心血管病性死亡率和全因死亡率均低于对照组(0.1 vs 1.6%, 0.7 vs 2.7%, 3.0 vs 4.8%)。PREVAIL研究同样比较左心耳封堵与华法林在房颤患者的安全性和有效性,该研究纳入人群为CHADS2评分≥2分,或者CHADS2评分≥1分,但是必须伴有以下危险因素中的一项:1、女性≥75岁;2、基线EF值≥30%,<35%;3、65至74岁伴有糖尿病或冠心病;4、≥65岁伴有充血性心力衰竭。同样排除了有华法林禁忌的患者。较PROTECT AF,PREVAIL纳入人群其卒中风险更高。PREVAIL发现,在预防卒中方面左心耳封堵仍不劣于华法林。ASAP为非随机对照研究,其目的是评估左心耳封堵在有华法林禁忌患者,即高危出血患者中的安全性及有效性。该研究纳入患者特征为高出血风险患者,具有华法林禁忌,93%患者曾有过出血或出血倾向;同时该类患者还伴有高栓塞风险,CHA2DS2-VASc 评分为4.4 ± 1.7 分。ASAP研究随访14.4 ± 8.6月,卒中发生率为2.3,其中缺血性卒中为1.7%,出血性卒中为0.6%。EWOLUTION 研究为真实世界的注册研究,该研究纳入1020例患者房颤患者,73.5% 患者具有抗凝禁忌,平均CHA2DS2-VASc 评分为4.5分。3个月随访发现,总器械表面血栓、卒中及大出血分别是2.6%、0.4%以及2.6%;1年随访发现,死亡率为9.8%,器械表面血栓3.7%,缺血性卒中为1.1%,出血发生率为2.6%。目前由空军军医大学西京医院牵头的验证中国人群植入WATCHMAN左心耳封堵器安全性及有效性的全国多中心临床注册研究((RECO RD研究,NCT03917563)正在进行中,该计划纳入1050患者,是迄今为止评价左心耳封堵在中国人群安全性及有效性最大规模的临床研究。该研究将分析在真实世界中,最能从左心耳封堵获益的中国房颤患者。


  总之,PROTECT AF和PREVAIL两个随机对照研究评价了左心耳封堵在高危栓塞风险中的安全性和有效性,ASAP、EWOLUTION等非随机对照研究进一步评估了左心耳封堵在高血栓伴有高出血风险患者的安全性及有效性。2018年中国房颤指南指出:对于CHA2DS2GVASC评分≥2的非瓣膜性 房颤患者,具有下列情况之一:1、不适合长期规范抗凝治疗;2、长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件;3、HAS-BLED 评分≥3,可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件 (IIa类推荐,证据级别B)。


二、从左心耳解剖的角度来看适合左心耳封堵的最佳人群


  左心耳是左心房内狭长、弯曲的管状盲端。与发育成熟的左房不同,左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁,表面不光滑,易使血流产生漩涡和流速减慢,是促使血栓形成的解剖条件。非瓣膜性房颤并发脑卒中的主要原因是左心耳(LAA)内血栓形成和脱落。左心耳的形态与房颤患者卒中风险相关。有研究采用CT 或 MRI 对932例药物治疗无效、 拟行导管消融治疗的房颤患者左心耳进行形态学研究,根据影像学结果(测量长度、角度及分叶数等结构特点) 将左心耳分成四类:“鸡翼形” ( chicken wing) 、“仙人掌形”( cactus)、“风向袋形”(windsock)和“菜花形”(cauliflower),其中鸡翼形比例最多,占48%。导管消融术前卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)发生率在鸡翼形左心耳患者仅为4%,而在仙掌形、风向袋形和菜花形者分别为12%、10% 和18%。 在 CHASD2评分0 ~1分的患者中,非鸡翼形左心耳者卒中风险显著高于鸡翼形左心耳者(4. 6% vs 0. 7% )。在控制了CHASD2评分、性别、房颤类型等多变量的回归模型中,左心耳呈鸡翼形患者79%不太可能有卒中/TIA病史。有研究对低 CHADS2 评分的非瓣膜性房颤患者进行左心耳解剖学特征与卒中危险分层相关性的分析,发现左心房直径大小、左心耳血流速度、左室功能及血清脑钠肽水平等均不能预测卒中风险,而菜花形左心耳则是卒中的独立预测因子。 因此,左心耳的形态与血栓栓塞的发生有密切关系。另外,左心耳形态与左心耳封堵的手术难易程度密切相关。鸡翅型左心耳,尤其是转折较早者,往往工作长度不足,导致封堵操作困难。左心耳口部有梳状肌分布者,菜花型左心耳分叶近房耳开口者,易形成分叶未封堵或封堵装置周围残余漏,是导致左心耳封堵失败的原因之一。菜花型左心耳内梳状肌数量较多、且粗大,会影响封堵伞的膨胀,导致径向支撑力下降和倒钩固定不完全。

 

  总之,左心耳的形态不仅与血栓的形成密切相关,而且还与手术的难易程度有关。在筛选左心耳患者的时候需要考虑上述因素,从而提高手术的成功率,进一步增加患者的临床获益。


三、从左心耳功能的角度来分析适合左心耳封堵的最佳人群


  左心耳具有收缩及舒张功能,其收缩功能参与左室的充盈,舒张功能与左心房的容量-压力调节有关。窦性心律时, 左心耳因具有正常收缩能力而很少形成血栓,经食管超声检查呈现特征性血流频谱:向上的排空波由左心耳主动收缩产生,其后的充盈波则由左心耳弹性回缩或当房室间压力阶差消失时肺静脉充盈 左房及左心耳所致。病理状态下左房压力增高时,左房及左心耳均通过增大内径及加强主动收缩力来缓解左房压力,保证左室足够的血液充盈。随着左房的不断增大,左心耳入口明显增宽,呈球形或半球形改变,左心耳的充盈和排空速度也逐渐降低。房颤时心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空,导致血液在左心耳淤积,进而形成血栓的病理基础,经食道超声检查可发现左房/左心耳血流速度明显降低,呈现“云雾状回声”,这种现象叫做“自显影”。 自显影可以分为轻度,非常少的回声,局限性分布,仅仅在高增益下在部分心动周期;中度,回声增加,呈旋转样,局限分布,在非增益条件下可见;重度,旋转样的回声增强,范围增加,在整个心动周期均能看见常集中的、密度高的“烟雾状回声”,在非增益条件下存在于整个心动周期。有研究表明,房颤患者左心耳内血栓形成取决于左心耳收缩功能,形成血栓者其左心耳收缩功能显著低于未形成血栓者。有研究采用超声检测72例房颤患者,心房自显影发生率为59%,随访17.5月, 心房自显影患者血栓事件为12%/年,而非SEC患者血栓事件仅为3%/年。很多研究者已经注意到心房/左心耳功能降低(自显影)可能与左心耳封堵术后的器械表面血栓发生有关系,PROTECT-AF研究器械相关血栓发生率为5.7%,在相关文章的讨论部分特别强调,文章的不足之处是没有探讨心房自显影与器械表面血栓之间的关系。我国左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件:目前的认识和建议指出:“尚有个例报道指出,术前经食道超声提示无左心耳血栓、仅有自发性回声增强的患者,行经皮左心耳封堵术后,在6个月常规随访时发现封堵器表面有部分可移动的团块影,高度提示血栓形成可能,该报道虽极为罕见,但为经皮左心耳封堵的有效性及其术 后抗凝策略提出了挑战。”上述研究证实,心房功能不仅增加左心耳血栓的发生,而且可能影响左心耳封堵后的效果,即可能增加器械表面血栓的发生。


  总之,选择最佳的左心耳封堵适合人群需要考虑多方面的因素,包括患者合并症、左心耳解剖及左心耳的功能,上述三个因素相互密切联系,不仅与左心耳血栓形成风险及出血风险有关,而且与手术的难易程度,术后并发症密切相关。因此,对于左心耳封堵的患者需要进行综合的考虑。


    2019/7/18 20:38:06     访问数:237
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