洪善贻教授以肺主治节论治老年肺部感染合并心力衰竭

  洪善贻教授是第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医50余载,学验俱丰,在心肺疾病的诊治中积累了丰富的经验,洪老师认为,心衰患者久病致肺气亏虚,卫外功能下降,易于外感,而且祛邪无力,易于传变,逆传心包,伤及心血,导致气机逆乱,治“肺”是心衰合并肺部感染的重要措施。中医认为肺主治节,包括“治气、治血、治水、治卫”的功能,与心功能密切相关,洪老师在临证中应用肺治节理论明显改善了心衰合并肺部感染患者的心功能,取得满意疗效。现将洪老师以肺主治节论治老年心衰合并肺部感染的临证思路及经验总结如下。


1 病因病机


  肺部感染是心力衰竭加重的诱发因素之一,老年心衰患者由于脏器功能减退,免疫力低下,发生肺部感染时容易出现脏器失代偿,进而出现多脏器功能障碍[1],西医治疗主要是抗病原微生物、止咳化痰、对症治疗[2] 。但是多重耐药菌的感染,抗菌药物的副反应,个体差异,宿主的免疫功能等都影响治疗的效果[3]。


  洪老师认为肺部感染加重心脏负荷,耗氧量增加,损耗肺气,导致肺气亏虚,或痰液引流不畅,堵塞气道,致使肺气壅滞,而肺气是推动心血运行的动力,肺气不足,则心血鼓动无力,心主血脉功能下降,出现气虚血瘀,进一步加重心脏负担。肺主一身之气,肺产生的清气与脾胃生成的谷气生成宗气,宗气是物质能量代谢的动力,也是物质生化之源,所以血的生成与肺相关;同样,营血的生成与肺主气、司呼吸、朝百脉相关,营血充盈,肺气充足才能保证心主血脉功能的正常发挥。


  1.1  肺主治节


  中医认为肺治气,一指肺主呼吸之气,吸入清气,排除浊气;呼吸调匀,气血相合,营血乃生,布散全身,灌注三焦经脉;肺部感染导致肺主呼吸、朝百脉功能障碍,气血不能在肺内充分相合,导致营血不足;二指肺主一身之气,肺产生的清气与脾胃生成的谷气生成宗气,宗气推动一身之气从而行使各种生理活动,气有序的升降出入保持脏腑的生理功能,《潜斋医学丛书》指出:“肺主一身之气,肺气清则治节有权,肺气肃则下行自顺”,《类经》曰:“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”,脾胃生化有序。


  肺治血:《灵枢.决气》云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,脾胃化生精微,上注于肺脉,化生为血,血气相合,则为营血;肺朝百脉,辅心行血,气行则血行,气滞则血瘀,气为血之帅,《灵枢.刺节真邪》:“宗气不下,则脉中之血,凝而留之”,造成气血不通;肺主气而生血,气是血的来源之一。心主血脉有赖于肺气的推动,营血的充盈。


  肺治水:《血证论》:“在上焦,则肺主水道,心主血脉,又并域而居,在躯壳外,则汗出皮毛,血循经脉,亦相倚而行,一阴一阳,互相维系”。肺主宣发肃降,通调水道,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”,谓之“肺治水”,即肺能疏通调节水液运行和排泄通道,肺与大肠相表里,肺的肃降功能与大肠的排泄功能相关;肺主气、主肃降,促进肾和膀胱的气化功能,加强尿液的生成和排泄。“津血同源”,“血不利则为水”,津血相生,与肺的功能密切相关。


  肺治卫:肺为娇脏,不耐寒热,开窍于鼻,上通咽喉,外合皮毛,所以外邪首先犯肺,“皮毛者,肺之合也”(《素问.咳论》);卫气调节腠理开合,防御外邪,肺卫不固,则外邪侵袭,肺气充足,则不易感邪,肺气亏虚,卫外失司,感邪且易传变,伤及心血,卫气的功能取决于肺气的强弱。


2 论治思路


  洪老师认为老年心衰合并肺部感染患者肺治节失权、肺气损伤、肺气虚弱是心衰加重的始动因素,气虚导致血瘀,血不利则为水,水溢脉外,积聚为水饮,肺气虚,肺卫不固,均涉及到肺治节,故调治肺治节、祛邪利气、固护肺气是既防传变的关键所在;所以在积极控制感染,保持呼吸道通畅,维持正常氧合的前提下,辨证施治,尽快恢复肺治节功能,可以明显改善患者心功能,缓解症状。


  2.1 心衰合并肺部感染初期


  此期由风寒湿热或误吸等外邪侵入,标实为主,表现为痰浊、水饮,兼有肺气虚,心阳不足,热郁于肺,肺气上逆,咳痰喘尚不明显,治则主要是解表祛邪,防治邪气入里,方用麻杏石甘汤加减,麻黄宣肺解表,黄芩、桑白皮、石膏清泄里热;苏子、杏仁、半夏、降气化痰;因外感使心衰加重,加瓜蒌、浙贝、葶苈子清热化痰、泄肺利水,改善心功能。


  2.2 心衰合并肺部感染中期

 

  此期肺部感染的症状明显加重,邪热壅肺,肺肃降无权,而致咳喘气促;肺气不降,则腑气不通,故大便秘结;治疗上除了清热化痰,宣肺平喘,还需兼顾痰饮、血瘀、方用桑白皮汤加减,方中桑白皮、黄芩清泻肺热,知母、贝母、瓜蒌皮、前胡清化痰热定喘;痰饮,加葶苈子、冬瓜仁、薏仁化痰泄浊;腑气不通,便秘加瓜蒌仁、大黄通腑清肺。


  如果出现心肺功能不全的表现,心肺同治,宣肺平喘,泻肺利水,健脾益气;方用小柴胡汤合三子养亲汤加减,小柴胡汤和解少阳,宣畅三焦气机,茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、化痰下气平喘,杏仁、紫菀肃肺化痰降逆;神疲、纳少加党参、白术健脾益气;肺病及心,水射凌心,加瓜蒌、浙贝、葶苈子泄肺利水。


  因心肺功能不全,导致胃肠道瘀血,腹胀,便秘,膈肌抬高,根据“肺与大肠相表里”的理论,采取通腑泻肺恢复肺功能,方用宣白承气汤加减,因肺失肃降,影响大肠传导功能,导致腑气不通,肠道壅实又导致阳明浊气上冲,进而影响肺的肃降使气促加重。故采用通腑法治疗,腑气得通,气机逆乱得以平息,痰饮积滞得以降泻,有利于肺之宣肃功能恢复。本方中生石膏清泄肺热;生大黄泻热通便;杏仁宣肺止咳;瓜蒌皮、冬瓜仁、浙贝母润肺化痰,诸药同用,司使肺气宣降,腑气畅通,痰热得清,咳喘可止。


  2.3 心衰合并肺部感染后期


  后期由于标实已解,热病耗伤津液、抗生素等寒凉药物的使用,致使体内阴液消耗、津液不足,再加本虚症候,表现为肺肾两虚、气虚血瘀,需要滋养肺肾、益气活血化瘀,方用沙参麦冬汤合桃红四物汤加减,常用南北沙参、麦冬、玉竹、玄参、生地、百合、党参、黄芪、地龙、山萸肉、淮山、桃仁、红花、赤芍等。遗留有咽痒、咳嗽者考虑感染后咳嗽,气道反应性增高,洪老师认为系枢机不利和三焦阻隔,治以调和枢机、通利三焦,以小柴胡汤为主,加蝉衣、地龙息凤止痉、平喘。

 

  洪老师认为:患者基础疾病为心力衰竭,平素既有心悸,胸闷胸痛,肢体浮肿,尿少等症,合并肺部感染时上述症状加重,与肺系症状交织存在,治则以肺治节为先机,调节气机通畅,特别是三焦气机,标本兼治,心衰证候以气虚阳虚,瘀血水饮等常见,可随证加减温阳益气利水药物,配合肺系疾患的治疗,相关报道也表明温阳益气利水可有效改善心衰症状[4]。

 

3 验案举例


  李某,女,76岁,因“间歇性胸闷、气促2年,加重伴咳嗽、咳痰1周”入院。患者2年前出现胸闷、气促,在本院及宁波市第一医院,经过冠脉造影、心脏超声、脑钠肽等相关检查,诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,心力衰竭,心功能3级”,长期服用培哚普利、比索洛尔、呋塞米、螺内酯等改善心衰的药物,病情基本稳定。一周前因受寒感冒出现发热、咽痛、咳嗽,口服新康泰克,2天后体温正常,但是咳嗽咳痰,胸闷气促加重,故入院治疗,症见:气促,不能平卧,胸闷胸胀,心悸,动则加剧,咳嗽咳痰,咳黄色黏痰,腹胀纳差,大便干,双下肢水肿,舌质暗红,苔黄厚,脉沉细结代,


  体查:T38.5℃,P100次/分,28次/分,BP110/80mmHg,口唇发绀,双肺闻及干湿性啰音,心率110次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性性杂音,腹(-),双侧病理征(-),双下肢轻度凹陷性水肿。


  辅助检查:血常规:WBC12.6x10^9/L,HGB102g/L,PLT910^9/L;EF40%;脑钠肽:960ng/mL;胸部CT示:右下肺大片高密度影,考虑肺部感染。


  西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,心力衰竭,心功能3级,2.肺部感染。

  中医诊断:喘证,证属痰浊阻肺,腑气不通,阳虚水泛。

  治则:祛痰平喘、泻肺利水、宣肺通腑。


  治疗经过:(1)西药:注射舒普深针控制感染,沐舒坦化痰等治疗; (2)中医中药治疗:治疗初期祛痰平喘,宣肺通腑,泻肺利水。处方:桑白皮15g,贝母15g,瓜蒌15g,杏仁10g,半夏10g,紫苏子10g,白芥子10g,莱菔子10g,陈皮8g,厚朴10g,葶苈子15g,大枣6枚,浓煎150ml,每日一剂,分两次口服,连服7天。一周以后,患者初期症状缓解,出现干咳、少痰、午后低热盗汗,体温波动在37.3~37.6℃,纳差,舌质红、少苔、脉细数,考虑肺肾两虚,治则气阴双补,调补肺肾,以补肺为主,处方:南沙参10g,北沙参10g,麦冬12g,生地15g,玉竹15g,百合30g,黄芪30g,炒鸡内金15g,神曲10g,淫羊藿15g,巴戟天15g,水煎服,每日一剂,分两次温服,连服15天。15天后复查血常规:WBC4.10^9/L,HGB115g/L,PLT96x10^9/L,脑钠肽460 ng/mL,干咳好转,盗汗消失,低热缓解。继续服用该方剂2周后恢复正常。


  按:该患者系冠心病引起的慢性心衰,此次外感风寒,卫表不固,寒邪入里,内郁于肺,郁而化热,形成痰热;患者素有阳虚气虚,感邪致肺气受损、脾胃虚弱,肺肾两虚,故胸闷、气促、动则加剧、纳差。而肺的宣发、通调水道功能受损,水湿内停,聚而生痰,外感痰热与内生痰湿交织,阻滞气机,肺气郁闭,导致凌心射肺,进一步加重患者心悸、气促、胸闷的症状。研究表明减少痰的生成,畅通气道,鼓动肺气,补肺益气可以阻止肺功能的进一步下降[5],肺气不通,肺的宣发肃降失常,导致腑气不通,腹胀便秘。若肺气损伤太过,伤及脾土及肾精,肾不纳气,动则喘息;所以治疗初期祛痰平喘,宣肺通腑,泻肺利水;后期外邪已除,证属肺肾两虚,治则气阴双补,调补肺肾,以补肺为主。


  小结:洪老师认为老年心衰患者在肺部感染时很容易出现心功能失代偿,所以在积极控制感染、纠正缺氧、保证重要脏器灌注的基础上,以肺治节为先机,协调五脏之间的平衡,整体观为切入点[6],可以改善老年危重症患者的预后。中医认为年老脏衰,肺为娇脏,易于受损,影响他脏,故《内经.咳论》云“五脏六腑皆可致咳,非独肺也”;肺主肃降,行气于腑,六腑之气通畅,升降出入得以正常运行,而原动力在命门,枢纽在脾胃,皆受肺之治节;根据“肺与大肠相表里”的理论,“通腑”可以刺激肺泡巨噬细胞的分泌,提高肺的免疫功能[7];固表实卫可以改善肺气虚证,减少炎症介质的释放[8],提高免疫力,改善患者的心肺功能。肺主治节,辅助心脏主血脉,调节全身气血循环,津液输布,升降出入,脏腑功能得以正常运行。洪老师临证经验表明调治肺治节,平衡各脏腑的功能可以明显改善因感染所致的心脏功能受损。


参考文献(略)


    2019/7/17 19:41:46     访问数:212
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