持续性房颤非药物治疗现状

  持续性房颤( AF) 为最常见的持续性心律失常, 一般人群的患病率为 1% ~ 2% ,随着社会的老龄化, 估计在未来 50 年其患病率至少增长 2. 5 倍[1]。预计到 2030 年,在 20 岁以上的人群中,AF 患病率接近 3%[2]。AF 患者死亡率和卒中风险增加,生活质量以及运动耐力下降,左心室功能降低。近年来,随着各种 AF 发病机制假说的提出以及人体工程学的不断进步,人们找到了不同的非药物治疗方法,如: 肺静脉隔离( pulmonary vein isolation,PVI ) 、心房BOX 消融及外科切缝手术等等,但在预后与复发方面同预期依然存在差距。

 

1.肺静脉隔离阻止部分持续性AF患者复发


  根据肺静脉内触发灶启动 AF 学说,通过射频消融损毁这些触发灶可终止 AF。这一发现对 AF 治疗产生了颠覆性的影响,它促使以肺静脉节段性消融为发端的 AF 消融术的出现[3]。直到今天,PVI 仍然是 AF 消融的基石。有 2 /3 的欧洲 AF 治疗中心把单纯 PVI 术作为持续性 AF 的一线治疗[4]。STAR-AFⅡ 临床研究是近期 AF  消融领域最重要的研究之一[5],研究者随机将 589 名持续性 AF 患者分为单独 PVI 组( n = 67 ) ,PVI 联合线性消融组 ( n = 259) 和 PVI 联合心房复杂碎裂电位( CFAE) 消融组( n = 263) ,经过 18 个月的随访,单独 PVI 组、PVI 联合 CFAE 消融组和 PVI 联合线性消融组 AF终止率分别为 59% 、49% 和 46% ,单纯 PVI 组恢复窦性心律比例最高,CFAE 消融术同线性消融没能取得额外的效果[6,7]。同时,附加消融导致手术的 耗时延长,辐射暴露和术后并发症的比例增高。STAR-AFⅡ研究支持将无附加消融的 PVI 作为持续性 AF 患者的一线治疗[8]。但是基于该研究在患者选择上 AF 的持续时间较短,另外,射频消融导管为非压力导管,可能对研究结果有所影响。此外,其他 研究显示单纯 PVI 术仅能使 61. 4% 长程持续性 AF 恢复窦性心律,治疗效果较差[9]。

 

2.PVI 之外消融术的其他靶点


  2016 年,AF 消融共识认为终止持续性 AF 时应当考虑附加额外的消融手术,主要是基于外科迷宫手术的切缝线选择干预的相关靶点,比如环二尖瓣峡部消融线、“顶部线”、“前壁线”、“后壁 BOX 消融”以及左心耳隔离等[10]。目前采用较多的是持续性 AF“步进式”消融术[11,12],在一小部分中心进行 了进一步研究和评估,长期随访记录显示,单一术后 1 年无心律失常生存率仅为( 35. 3 ± 3. 9) %[13]。但这些研究往往基于单中心的几十例病例,而大规模的验证性研究结果大多呈现较高的复发率。效果不佳的主要原因在于消融线的不连续及透壁性差,从而导致术后房扑、房速的发生率较高。


  因此促使持续性 AF 消融领域开发出其他新的术式,其中一种方法涉及使用多电极网篮状导管来 测绘“转子”,认为这是维持 AF 的关键区域[14,15]。有一部分已发表的研究中使用了这一技术,并取得 了可喜的结果[14,16]。另一组研究者应用体表非侵入性扫描来甄别这类关键区域[17,18],利用磁共振成 像( MRI) 或体表心电( 电压) 来探测、定位瘢痕区域,一旦确认,为防止局部折返形成进行均质化消融[19]。实验数据表明转子核心常常局限于传导阻滞区域,因此,这两种方法的消融区域多少有些重叠。这可能是以后持续性房颤消融的一个新方向。

 

  目前,已提出众多种类的消融方法,将这些方法与单纯 PVI 手术疗效的优劣比较,仍需临床实践数据支持。人们在解读实验结果、评估新的消融方法的同时,也要看到目前介入导管消融术发展的局限: 哪怕是在经验丰富的中心行 PVI 术,也只有很少一部分患者能够成功达到完全的“隔离”状态[20]。因此,需要提高一线临床医生技术水平来实现连续的透壁性消融。因此,这些新的消融方式与单纯 PVI 术的疗效比较,还需要类似于上述 STAR-AFⅡ试验设计这种权威的多中心头对头临床试验来明确。

 

3.外科手术的现状


  AF 的多转子假说为迷宫手术提供理论依据,该理论认为只有足够的心肌参与传导才会形成大型转子,使得传导速度减慢,不应期缩短[21]。Cox-Maze  III 术式的手术区域包括切除左、右心耳,在上腔静脉、下腔静脉以及下腔静脉与三尖瓣之间的右心房区域之间作若干缝合线,包括做隔离肺静脉和左心房后壁的若干缝线和 1 条连接二尖瓣和肺静脉的缝线[1],该术式因过程复杂而影响推广。


  Cox-Maze IV 术式,即在 Cox-Maze III 式的大多数切缝区域通过射线和/ 或冷冻消融方式来实现[22]。虽然切口可能是产生效果持久的永久性心房损伤的理想方法,但射频/ 冷冻消融简化操作并且缩短手术时间[21,23]。同时,由于微创技术的发展, 可在胸腔镜下完成 Cox-Maze IV 术式,使手术难度降低、耗时缩短,但非透壁性的心肌损伤增加,消融 线内及周边区域可能存在漏点,而造成房性心律失 常复发,患者可能需要额外的经皮导管消融[24]。

 

4.内外科杂交手术的出现


  为了提高 AF 消融的疗效,提倡外科( 通常位于心外膜) 和导管消融术联合治疗。目前已报道的最大规模的研究所使用的方法是同期施行胸腔镜下心 外膜消融术联合介入导管标测和心内膜消融。Zembala 等[25]在 2017 年报道了 90 例患者使用杂交手术治疗AF 的研究结果,术后随访 12 个月,86% 的患者可维持窦性心律,AF 无复发,但 1% 的患者需要行 2 次导管消融术。Gehi 等[26]在 2013 年发表了一项纳入 101 例行杂交手术治疗 AF 的研究结果,术后12 个月 AF 终止率达到 66. 3% ,2 次消融后增加到70.  5% ,而单用抗心律失常药物治疗者达到此效果的只有 37% 。该研究术后早期死亡率、出血所致 2 次手术率和术后心包填塞发生率均为 2% 。


  杂交手术的另一种术式是先进行外科消融,稍后行导管介入消融,通过中间的间隙评价前期手术的效果,来指导后续的消融操作。Bulava  等[27]入选70 例平均年龄为 63. 5 岁的持续性 AF 患者,先行经胸腔镜介入心外膜射频 PVI、线性消融、Marshal 韧带切断及左心耳切除手术。术后 2 ~ 3 个月行电解剖标测消融术( EAM) ,69% 的患者实现 4 支肺静脉全部隔离,23% 的患者实现左心房后壁隔离。EAM术后不合用抗心律失常药治疗的患者 12 个月内 AF 无复发比例可达 77% 。而随访中发现,通过合用抗心律失常药物治疗及 2 次消融手术可将术后 12 月内 AF 无复发的比例提升到 97% [( 936 ± 432) d; 波动范围( 346 ~ 1509) d]。外科和杂交手术都是 AF管理的适用方法,特别是针对有症状的难治性 AF 患者。

 

5.总结


  随着技术进步,手术变得更加高效和微创,可重 复性更高,从而适应证更加广泛。内科通过导管消 融灵活易控,相对损伤小,且更易于切断心腔内表面 的异常电信号传导束,近 10 余年来发展迅速,而且随着 AF 机制假说的不断提出,在 PVI 基础之上附加线性消融、心房去神经化等手术方式逐一出现,介 入消融的效果日趋明显。但由于消融能量的局限, 导致非透壁性损伤诱发术后房扑、房速的发生率较 高。外科采用切缝方式会产生明确的透壁损伤,外 科消融复律成功率也较高,术后并发症却相对更高 发,近年来,应用微创技术使得外科消融手术创伤减 小。但在追求简便和微创的同时,也有疗效降低的 不良影响。杂交外科手术是最近 10 年内发展出的另一个选项,通过对心脏内外膜两方面的处理,能更 完全的阻隔信号传导,虽然是还在探索中的新方案, 发展前景广阔。但内外科和杂交 AF 消融领域仍然缺少大型优质随机对照试验,尤其是在不同手术术 式和消融技巧的比较方面。

 

参考文献(略)


    2019/7/16 18:27:55     访问数:215
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