房间隔缺损封堵术中右上肺静脉鞘管压迫法指导封堵器选择的应用研究

1对象与方法


  1.1研究对象


  回顾性分析2015年1月至2018年6月经临床及超声确诊的继发孔型ASD,并且存在软缘、房间隔发育菲薄或合并房间隔瘤,术中实施“右上肺静脉鞘管压迫”技术进行封堵的患者共计312例。其中,男性81例,女性231例,年龄3~58岁,平均年龄(37.2±10.3) 岁。所有患者均经经胸超声心动图或经食管超声心动图 (transesophageal echocardiography, TEE ) 检查确诊为单发或者多发ASD。未见其他并发畸形并符合介入治疗适应证。


  1.2 手术过程及“右上肺静脉鞘管压迫”技术方法


  常规局部麻醉或全麻下穿刺右股静脉,置入6F股动脉鞘管,X线引导下,送导管导丝经ASD至右上肺静脉(图1A),撤出普通导丝,更换加硬导丝。沿导丝送ASD输送鞘管至右上肺静脉(图1B),撤除鞘管内芯(图1C),此时鞘管对ASD软缘部分形成一定的压迫(图1D),术中TTE大血管短轴切面测量主动脉残端与鞘管间距离即术中 ASD压管值(图2)。根据压管值选取合适的ASD封堵器大小,大多数情况下,封堵器大小为术中压管值 ± 2mm,全部使用国产或Amplatzer 房缺封堵器,封堵器到位后,即刻X光下以及TTE观察封堵器形态、位置及毗邻关系,评估其牢固性,以及有无残余分流,满意后释放封堵器,撤出输送装置,加压包扎穿刺部位,手术结束。

 


图1 鞘管压迫技术操作示意


  A.导丝经ASD至右上肺静脉,建立轨道;B.沿导丝送ASD输送鞘管至右上肺静脉;C.撤除鞘管内芯;D.鞘管对ASD软缘部分形成一定的压迫。


 

           
图2 术中鞘管压迫后TTE测量ASD大小


  RV: right ventricular,右心室,;RA:right atrial,右心房;ASD:atrial septal defect,房间隔缺损;AO:Aorta,主动脉;LA:left atrial,左心房。

 

  1.3 数据收集与分析


  收集术前超声心动图测量ASD大小,术中ASD压管值,术中选取封堵器大小以及术后超声心动图测量的伞腰大小。统计学方法应用Prism 6 统计软件。计量资料以 x±s 表示;采用线性回归分析法分析术前、术中ASD大小与封堵器释放后腰部大小的相关性,以P <0.05为差异有统计学意义。


  1.4 随访


  所有病例封堵术后1天、3、6、12个月定期返我院接受体检、X线胸片及超声心动图的随访检查。体检有无心脏杂音,X线胸片主要观察封堵器的位置及封堵器的金属丝有无破损, 超声心动图重点评价封堵器位置、形态、残余分流的情况以及心脏结构和功能。不能按时返院的通过电话或信函进行访问, 随访时间按最后一次计算,发生随访事件者, 则以发生随访事件的时间为最后随访时间。


2  结果


  2.1 治疗结果


  2015年1月至2018年6月累计入选312例残缘为软缘、房间隔发育菲薄或合并房间隔瘤的ASD患者,术中使用“右上肺静脉鞘管压迫”方法指导ASD封堵器选择,其中310例一次性封堵成功,2例术中更换封堵器,一例因选择封堵器偏小,封堵器与主动脉环抱不佳,更换大号封堵器,另一例封堵器选择偏大,更换小号封堵器后获得满意效果。术后经胸超声检测无残余分流,无并发症。


  2.2 术前与术中鞘管压迫后超声测量结果对比分析


  采用配对t检验,对成功实施房间隔缺损封堵术的312例患者的术前经胸超声检测的ASD结果以及术中ASD压管值与封堵器大小进行比较(表1)。结果显示,术前超声测量的ASD大小为(15.12 ± 0.27)mm,术中压管值为(24.78 ± 0.32)mm,术前测值小于术中测值,两者差异有统计学意义(P < 0.05)。


  术前超声心动图测量ASD大小(15.12 ± 0.27)mm,显著小于所选封堵器大小(26.12 ± 0.22)mm,具有统计学意义(P < 0.05);术中ASD压管值大小(24.78 ± 0.32)mm 亦小于所选取封堵器大小(26.12 ± 0.22)mm,差异有统计学意义(P = 0.02)。统计结果提示,术后伞腰为(18.80 ± 0.30)mm,与术前ASD大小差异有统计学(P < 0.05)。

 

表1  术前ASD与术中ASD压管值、封堵器及伞腰大小比较(mm)

 

 

  2.3 术前、术中测量ASD大小与封堵器大小相关性分析


  312例患者成功封堵,术中、术后未出现封堵器移位、脱落、栓塞,术后未出现残余分流。相关性分析结果表明,术前ASD大小与封堵器大小相关性较好,(r=0.889,P<0.05),而ASD压管值大小与封堵器大小的相关性要更高(r=0.964,P<0.05)(表2)。


表2  术前、术中压管后TTE测得的ASD大小与封堵器大小的相关性

 

  

  2.4 封堵器大小与封堵器释放后伞腰大小的相关性分析


   根据我中心的经验,根据鞘管压迫后的ASD大小± 2mm来选择封堵器大小,312例患者的封堵器大小为26.12 ± 0.22 mm。封堵器释放后,超声测量的封堵器伞腰大小为18.67 ± 0.34 mm,对两者的相关性进行分析,回归方程为y = 0.8687x - 4.0242,相关系数r =0.953。


  2.5 随访


本研究312例残缘为软缘、发育菲薄或有房间隔瘤的 ASD 术前均由TTE进行筛选,术中用TTE监测完成封堵。术后经 12个月的超声随访,封堵器位置均固定良好,无移位、脱落、明显残余分流及房壁或主动脉磨蚀者,10例患者有微量至少量分流。

 

3. 讨论


  目前经皮介入封堵治疗ASD已经得到普及,其关键步骤是准确测量和评估房间隔缺损的大小及边缘状况,并据此选择合适的封堵器。如果选择不合适,会增加术中脱落或术后房壁、主动脉等结构磨蚀的风险[5-8],早期曾使用球囊测量 ASD 伸展径选择封堵器,但在实际操作过程中,对于较大ASD,球囊常由于过大过重或 ASD 残缘太软,不能支撑球囊,难以测量伸展径;测量球囊有可能使部分边缘软、能介入治疗的房间隔缺损病例,变成无边缘、巨大的房间隔缺损,而失去介入治疗机会,从而国内不再使用此方法。张玉顺等[3,7,89-12]提出使用经胸超声心动图指导ASD介入封堵治疗,并得到了临床验证。但对于残缘为软缘、发育菲薄的或者合并房间隔瘤的ASD患者,准确判断ASD残端支撑力仍有一定困难,容易导致手术过程中封堵器选择过大或者过小,增加了术中换伞几率和封堵器脱落的风险。陆娟等[913]人报道了经胸超声心动图指导残缘为软缘的ASD封堵术中的应用,但仅靠超声来测量ASD大小,对超声操作者的经验和技术要求较高。


  我本中心自2014开始使用鞘管压迫技术,目的是用鞘管压迫ASD残端,测量有支撑力的ASD大小,本研究对312例使用该技术指导ASD封堵器选择的手术进行了统计分析,结果提示,术前ASD、与术中ASD压管值,与封堵器大小亦存在显著差异,具有统计学意义。此外,回归曲线结果提示,术中ASD压管值与术前ASD相比较,和封堵器大小更为相关,本研究的结果表明鞘管压迫更利于术者选择合适大小的封堵器,减少或者避免了术中更换封堵器。


  根据我中心的经验,在术中ASD压管值± 2mm来选择封堵器大小。312例患者的封堵器大小与封堵器释放后封堵器伞腰大小相关系数r为0.953,说明根据鞘管压迫后ASD大小选择的封堵器与最终封堵器释放后伞腰大小相关性良好,表明选择的封堵器大小合适。需要指出的是本方法选择右上肺静脉而不是左上肺静脉进行鞘管压迫,是因为选择左上肺静脉只能穿过ASD中部,对残端基本没有压迫作用。鞘管插入右上肺静脉可压迫ASD的后下方,对ASD后下缘造成足够大的挤压力,此时ASD压管值即为TTE大血管短轴切面封堵器的大小。临床上大多数ASD是后缘、下缘偏软,因此此方法适合于大多数ASD,压管值是术中大血管短轴切面的测值,结合术前 TTE各切面ASD测值,如果压管值比其他切面ASD都大4-6mm,则压管值即为选择封堵器大小;如果小于4-6mm,则以术前最大ASD测值增加4mm选择封堵器。临床上亦有少数患者有前下后上缘残端偏软的情况(TTE四腔心切面二尖瓣缘残端较软),则此方法不适用。


  不可否认的是,鞘管压迫技术是单个切面分析,可能存在压迫不够、过度压迫的情况,在实际临床过程中,需要结合术前ASD测值和术中TTE测得压管值的结果,进行综合分析,因此,压管值± 2mm即由此而来,大多数情况下,压管值即等于封堵器大小。还需说明的是,刚好合适的封堵器,术中操作有一定难度,而大一号封堵器易成功,因此,实际会选择大一号封堵器。

 

参考文献(略)


    2019/7/14 9:43:31     访问数:338
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