从循证医学及临床现状谈左主干的PCI治疗

  冠状动脉左主干(LMCA)病变会造成大面积心肌缺血,死亡率高,单纯药物治疗3年生存率只有50%~60%。大量临床研究证明:血运重建可以明显提高LMCA患者生存率。既往6项LMCA相关的大型研究比较了CABG和PCI干预的效果。研究显示,对于低-中危病变(SYNTAX评分32分以下)患者,PCI在3年时的死亡、卒中或心肌梗死的复合终点事件方面不劣于CABG。《2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南》推荐,伴稳定型心绞痛或无症状心肌缺血的LMCA患者,若狭窄>90%或狭窄50%~90%且伴有记录的缺血或血流储备分数(FFR)≤0.80,需接受血运重建治疗(I,A)。对于稳定性冠状动脉疾病(CAD)患者,若冠脉解剖合适且手术死亡风险低,均推荐CABG(I,B)。指南推荐:SYNTAX评分22分以下可行PCI(I,B);SYNTAX评分23~32分之间推荐PCI(IIa,B)。这是目前各个指南中PCI的最高推荐。同年,《2014 美国稳定性缺血性心脏病患者的诊断和处理指南》推荐:LMCA患者行PCI,SYNTAX评分22分以下IIa推荐,SYNTAX评分23~32分之间IIb推荐。


  2016年发表的无保护左主干疾病的血运重建策略的随机临床试验EXCEL和NOBLE得出了相互矛盾的结果。在EXCEL研究中,入选SYNTAX评分中低危左主干病变患者,将其随机分为CABG组(n=957)与依维莫司洗脱金属支架PCI组(n=948)。结果发现,与CABG相比,PCI组患者术后3年主要终点(全因死亡率、卒中及心肌梗死之复合终点)发生率相当(15.4% vs. 14.7%,非劣效性P值=0.02),次要终点术后30天围术期死亡、卒中及心肌梗死之复合终点发生率更低(以心肌梗死最显著)。在NOBLE研究中,入选1201例左主干病变患者,将其随机分为采用Biolimus洗脱支架行PCI组与CABG组。结果发现,与CABG组相比,PCI组患者术后5年主要不良心脑血管事件(29% vs. 19%,优效性P=0.007)、非手术相关性心肌梗死、再次冠状动脉重建发生风险明显更高(HR分别为2.88和1.50),卒中发生率也有增加之趋势。


  大多数学者认为:EXCEL研究中,应使用当代最先进的技术, CABG组患者使用更多、更好的当代外科技术和围术期护理技术, PCI组使用公认的最好的第二代药物洗脱支架XIENCE系列支架,尽可能多的使用腔内影像指导PCI,尽量使用FFR来评价缺血,反应目前PCI最佳水平,结论也更为介入医生接受。期待今年PCI指南对左主干病变推荐会有所变化。


  2019年1月《JAMA Cardiology》上发表了2009年至2016年美国国家心血管数据注册中心(NCDR) PCI注册数据,在纳入的3,342,162例PCI患者中,无保护左主干病变占1%,左主干PCI手术的比例从2009年的0.7%上升到2016年的1.3%。造成PCI比例低的原因,除了指南推荐CABG因素外,内外科发展不平衡因素也不容忽视。在CathPCI注册表中,平均术者完成无保护的左主干PCI每年仅0.5例,只有16.5%的术者每年完成一例以上左主干PCI手术,其中53.7%的中心平均每年有1例以上左主干病变PCI。在美国,指南的支持较弱,CABG被认为是治疗左主干病变的金标准,PCI主要考虑那些风险太高而无法接受手术的患者。所以,接受无保护左主干病变PCI治疗的患者往往比临床试验中接受治疗的患者年龄更大、病情更重、手术风险更大,需要术者素质更高。术者经验欠缺也是美国左主干PCI滞后的原因之一。


  我国阜外医院左主干血运重建注册登记研究结果显示:2004~2010年间连续完成的左主干血运重建4046例患者进行观察, 3年时PCI组患者全因死亡率仅为3.8%,CABG组为2.5%,P值0.030,有明显的统计学差异,说明在总体人群上,CABG在左主干治疗上依然占据优势。SYNTAX评分≤32组主要临床终点事件上,PCI组和CABG组的两条曲线基本重合,几乎没有差异, SYNTAX评分>32分的人群中PCI组患者3年的全因死亡率约为CABG的三倍。同时也观察到术者因素对左主干PCI预后的影响。有经验的术者(连续三年每年完成15例以上左主干PCI)无论是30天的心脏死亡还是全因死亡都优于经验较少术者,且这种差异持续至三年。阜外经验代表中国PCI最好水平,结果与EXCEL结果基本一致。我国《2016中国LM 病变血管重建PCI指南》对左主干PCI指南推荐和欧洲指南一致。可以说,基于指南的支持,在亚洲和欧洲,左主干PCI已经被当做左主干病变的主要治疗措施之一。由于CABG在国内开展滞后,在中国超越指南的左主干PCI有很高的比例。


  未来左主干PCI如何发展,可能与下列因素相关:1.更准确的腔内影像和功能评价的手段使用,决定治疗策略和优化手术策略:2.病变预处理手段的丰富,更加安全和有效的病变消蚀技术(如准分子激光消融),可提高左主干PCI近期和远期效果:3.支架技术的进步是左主干PCI近远期效果最关键因素:4.药物治疗突破也可能改善左主干PCI患者预后。以上因素短期还难有突破,所以,目前左主干病变PCI发展进入一个瓶颈阶段,加强术者的培养,提高术者技术和经验,可能是目前改善左主干PCI预后的有效手段之一。


    2019/7/12 14:14:48     访问数:368
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