房颤中心建设对山西省心房颤动诊疗的影响

作者:李小明[1] 
单位:山西省心血管病医院[1]

  心房颤动是目前临床诊疗工作中常见的心律失常之一。房颤根据发作的频率和持续时间分为:阵发性房颤(发作后7天内自行或干预终止的房颤)、持续性房颤(持续时间>7d的房颤)、长程持续性房颤(持续时间>1y的房颤)及永久性房颤(医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的房颤)。国内多项研究表明,随着年龄的增长房颤的患病率明显增加,由于对房颤疾病的认识不足,房颤的致残率、病死率明显增加。


  房颤的危害:1)脑卒中及血栓栓塞。房颤增加缺血性脑卒中及体循环栓塞的风险,其年发生率分别为1.92%和0.24%。缺血性脑卒中的风险为非房颤患者的4-5倍,且将导致近20%致死率及近60%致残率。2)心衰。心衰和房颤常同时存在,房颤可以使心衰的患病率增加3倍且会加重心衰的症状,同时严重的心衰也会增快房颤的心室率。3)心肌梗死。房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍。4)认知功能下降、痴呆。房颤会增加认知功能下降、痴呆、阿尔茨海默病、血管性痴呆的风险,即使对于没有脑卒中的患者,房颤同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩,其中对认知的影响主要表现为学习能力、记忆力、执行力和注意力几个方面。5)肾功能损伤。肾功能不全是房颤的危险因素,同时房颤患者中肾功能不全的风险也在增加。鉴于以上危险因素,我们临床工作中更应该了解房颤、认识房颤及重视房颤,避免造成不良后果。


  房颤的发病机制目前不是完全清楚。但基本与早期心肌电重构及晚期结构重构相关,电重构主要包括心房有效不应期和动作电位时限缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度增加等电生理特征的改变,有利于房颤的发生和持续。结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变包括心房肌细胞推行改变,内质网的局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌原纤维。除心肌细胞改变外,房颤患者的心房肌间质也有明显变化,可导致间质纤维增生,心房增大。


  自2017年以来,黄从新等牵头全面呼吁成立房颤中心,并制定了各种规范化流程。房颤中心的建设目标是“规范房颤的诊治,让每一位房颤患者均能接受到最恰当的治疗,最大限度降低房颤卒中的发生率,以及由此引发的致残率和死亡率”。通过对我国房颤诊治现状的分析,中国房颤中心认证工作委员会所确立的我国房颤中心建设的基本理念是:在具备房颤规范化诊疗条件基础上,以综合实力较强的医院为核心,通过对医疗资源的整合建立起区域协同诊治体系,以进一步提高对房颤的整体诊疗水平。山西省目前有13家医院积极参与了标准版房颤中心的建设,按照房颤中心总部的要求及结合本医院的特点,均制定了符合本医院、本地区的诊疗流程,并定期进行培训讲座,让所有接诊的医务人员及让每一位就诊的房颤患者真正了解房颤、认识房颤,了解房颤的可控性危险因素有:高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、肥胖、耐力运动、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常、吸烟、饮酒,进行积极控制,进而达到对房颤疾病的重视。积极到社区进行房颤筛查,对于>65岁的患者,通过心电图或触诊脉搏(对脉搏不规律的患者随后进行心电图检查)的方式筛查房颤患者。尤其对于无症状性房颤患者是最大的福音,由于平素无任何临床症状,故不容易被发现,但它同样也会带来严重的后果。对每一位房颤患者制定个体化治疗方案,尽量让每一位房颤患者有转复窦性心律及维持窦性节律的机会。据统计,山西省2018年房颤消融总数与2017年同期相比增长了40%左右,房颤消融技术得到了大幅度的提高,培养了多名独立完成房颤消融的术者,推动了山西省房颤诊疗的水平。


  以山西省心血管病医院为例,要求每一位就诊的房颤患者需经心律失常专业医师会诊协助制定下一步治疗方案,体现了对房颤患者的重视程度,所有入院的房颤患者需进行沟通,了解房颤的疾病与危害,尤其是栓塞的风险,签署口服抗凝药物知情同意书,根据非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASC评分及HAS-BLED评分进行评估。对于左房内径≤45mm的无论是阵发还是持续性房颤,采取药物或导管消融的手段维持窦性节律;对于左房内径>45mm的房颤患者,治疗尽量以房颤相关并发症为主如心衰、血栓栓塞等。了解到房颤血栓90%来源于左心耳,根据左心耳封堵术的适应症,积极筛选患者,让患者得到最安全、最有效的治疗手段。经过一系列的措施,我院的房颤诊疗趋于规划化,以房颤抗凝为例,根据我院房颤中心建设前3个月与房颤中心建设后3个月的数据分析,抗凝比例明显得到提升,打破了传统观念阿司匹林肠溶片相对安全,用阿司匹林肠溶片预防房颤血栓的错误理念,对于合并有冠心病的患者,根据病情酌情加用双抗+抗凝、单抗+抗凝或单抗凝的方式,让每一位房颤患者得到个体化治疗,将风险降到最低。


  综上所述,房颤中心建设对我省房颤诊疗水平的提高起到了非常大的推动作用。通过培训、宣传及筛查等方式,使得医生及患者对房颤有了更全面的认识和了解,房颤治疗更加规范化;通过培训、学习培养了多名独立房颤消融的术者;通过多方面的努力,让山西省的房颤诊疗水平达到新的高度,降低房颤的致残率及病死率。

 

                                             署名(李小明、马英)


    2019/7/12 7:40:25     访问数:173
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