研读溶栓治疗合理用药指南,规范STEMI治疗实践

作者:吕吉元[1] 
单位:山西医科大学第一医院[1]

一、溶栓治疗的现实地位


  近年来全国开展的胸痛中心建设发展挽救了无数急性胸痛患者的生命,也将我国直接PCI发展推向了新的高度。及时的院前急救系统—完备的院内绿色通道—技术成熟的介入团队和设备齐全的导管室—经验丰富的CCU团队,开展急诊PCI手术并不简单易行。目前多数急性心肌梗死患者分布在基层,短时间内多数基层医院受到医疗条件、地理位置和技术能力的限制,难以开展PCI手术。相比溶栓治疗更易操作,更易广泛开展,指南指出早期溶栓结合转运PCI是符合我国国情、适合多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。


二、溶栓治疗的关键


  1、关键时间:如不能在首次医疗接触后120min内进行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者,就应在30min内进行溶栓治疗;STEMI发病2h内溶栓效果与直接PCI相当;溶栓后2-24h内应该及时转运至上级PCI医院行冠脉造影或PCI。


  2、关键选择:①患者的选择。溶栓治疗有明确的适应症和禁忌症,指南中为我们提供了溶栓筛查表(见图1)

 

 

图1溶栓筛查表

 

  ②药物的选择。根据上市先后和药物特点可将溶栓药物分为三代,第一代为以尿激酶(UK)为代表的非特异性纤溶酶原激活剂;第二代为阿替普酶、组织型纤溶酶原激活剂为代表的特异性纤溶酶原激活剂;第三代为阿替普酶突变体,如替奈普酶、尿激酶原等。2019版《指南》指出,STEMI溶栓治疗是一次性、关键性、机会性的时间窗治疗,应首选特异性纤溶酶原激活剂,仅在无特异性纤溶酶原激活剂时,应用非特异性纤溶酶原激活剂。选择非特异性纤溶酶原激活剂,溶栓再通率低,出血并发症发生率高,易失去救治黄金窗口机会。

 

溶栓药物用法用量表:

 

 

  3、关键指标:溶栓再通成功的临床指标包括:①溶栓后60~90min内抬高的ST段至少回落50%;②cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB峰值提前至14h内;③溶栓后2h内胸痛症状明确缓解;④溶栓后2-3内出现再灌注心律失常。以上指标均为间接指标,确切评价溶栓再通效果扔要依靠冠脉造影。


三、指南的新颖亮点


  1、从目前介入热点生物可吸收支架和药物球囊来看,减少介入材料的植入是未来发展的趋势,本指南在STEMI定义与发病机制中指出,OCT腔内影像证实有25%~30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄,仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成,此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。可以说更为成功、精确的溶栓治疗势必也将是未来STEMI治疗的一个发展方向,同时指南也提到了对于冠状动脉内高血栓负荷的患者可行冠状动脉内靶向溶栓,但具体的用法用量和效果预后缺少循证证据,亟待进一步研究。


  2、更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用。药物溶栓治疗针对所有冠脉血管内大、中、小及微血栓均有溶解作用,其效果是使阻塞大血管的血栓总体积消失或减少,并减少前向微循环血栓总体积,对全冠脉及微循环系统具有整体灌注改善作用,从而使包括远端微循环在内的功能血管开通,即实现“无渣灌注”。PCI:机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管。结合两者各自优势,在急诊PCI手术过程中,先降低冠脉血栓负荷,再行PCI更有助于保护微循环,预防无复流对于冠脉内高血栓负荷的患者,冠脉内靶向溶栓对减少血栓负荷,减少无复流及改善心肌微循环灌注起到重要作用。


  3、规范化治疗:抗凝抗栓—溶栓—PCI。溶栓的基础是抗栓抗凝,溶栓一定要在肝素化抗凝的基础上进行,早期规范肝素抗凝不容忽视。溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束,溶栓后2~24 h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI,以进一步评价血管再通与心肌灌注水平,对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者,应及时行PCI,以期进一步确认、补救、完善及巩固STEMI再灌注治疗的效果。由此可见,早期规范静脉普通肝素化治疗是第一时间阻断红血栓凝血过程的关键环节,后续早期溶栓结合PCI既可掌握早期再灌注时间,又可巩固、完善溶栓后的再通效果,有利于缩短心肌总缺血时间,同时扩大PCI的时间窗,能为患者争取最佳的治疗机会和效果,是目前我国大多数基层医院首选的治疗策略和模式。


  4、整体化救治模式改善救治结果。包括应该早期采用有效的抗栓抗凝、镇静止痛、抗交感、防猝死(β受体阻滞剂)、纠正低钾血症等综合治疗,尤其以早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗最为重要。此外,早期给予血管紧张素转化酶抑制剂与他汀类药物也可增加STEMI治疗获益。另一方面,整体救治也应包括实时心电、血压监护和除颤器等医疗必备设施的及时到位。同时应该强调在STEMI溶栓救治时通过实时立体的信息网络会诊系统,如建立微信联络群,使基层医院得到中心/上级医院的及时指导和医疗支援服务,这也是保证及时、规范、有效地进行给STEMI溶栓治疗的重要支持。


  总之,未来急性心肌梗死乃至冠心病都将趋向于全面、精准化治疗,规范合理使用各种诊疗手段,及时有效的治疗疾病才是指南制定的初衷,也是患者最大的福音。


    2019/7/11 18:15:23     访问数:371
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