血管内超声(IVUS)在左主干病变中的应用

  左主干承担着心脏大部分血液供应,其重要性不言而喻。因此,冠状动脉旁路移植术(CABG)一直作为左主干病变的首选治疗方案。但是随着冠脉介入技术和器械的进步,一部分左主干病变的PCI治疗逐渐获得了大家的认可,其中血管内超声(IVUS)的应用就是一个关键的技术。


  左主干的PCI治疗存在着一些特殊性。首先,冠脉造影对于冠状动脉左主干病变的诊断本身就有一些局限性。比如:左主干开口可能由于造影剂层流而显示不清楚;左主干弥漫性病变不容易被发现;“鸟嘴样”左主干开口狭窄很难判断;左主干发育短时,无法找到正常的参考血管;左主干正性重构时,其本身的病变可能会被低估。其次,由于左主干末端、前降支开口、回旋支开口的特殊关系,一些前三叉病变容易被低估或者忽视,而且造影无法评估前三叉分叉病变的冠状动脉粥样斑块分布情况。这些斑块分布决定着我们对于前三叉病变的处理策略。最后,心脏的大部分血液依靠左主干来供应,我们在PCI过程中务必要操作迅速、精确,尽量减少血流阻断时间。


  IVUS不但能精确测量左主干的最小管腔直径(MLD)、最小管腔面积(MLA)、斑块负荷等指标,而且还可以明确斑块性质、斑块分布等特殊指标。这些指标不但能更真实反应患者病变情况,而且对于PCI策略的指导以及PCI术后不良事件发生率的降低有着很重要的意义。


  IVUS对于左主干病变的评估贯穿于整个PCI过程中。


  术前我们需要对左主干病变精确评估。最初大家认为左主干MLA≤9mm2需要干预,后来Fassa等认为MLA≤7.5mm2有血运重建意义,随后压力导丝出现了,大家普遍认为左主干血流储备分数(FFR)<0.75是介入干预的临界值。Jasti同时分析FFR和IVUS后认为MLD≤2.8mm、MLA≤5.9mm2的标准敏感性和特异性更高。当然,近年来Kang的MLA<4.8mm2和Park的MLA<4.5mm2的标准也逐渐在相当一部分中心应用。另外斑块性质和斑块的分布也是我们需要注意的地方。我们知道钙化斑块意味着器械通过性会有一定的下降,如果这个钙化斑块达到了270°甚至360°,那么,我们就要考虑冠状动脉旋磨、切割球囊、高压球囊、NSE球囊等特殊器械,如果预处理不充分,随之而来的球囊、支架难以到位甚至支架脱载会让我们措手不及。再比如我们发现了衰减斑块,那么我们就需要准备一系列措施来预防球囊扩张、支架释放后无复流的出现。同时,IVUS还可以明确斑块的分布, Aliabadi D, Furukawa E,Chaudhry EC三个人分别做的研究都表明,对于分叉病变的PCI术来说,分支闭塞容易发生于分支血管有病变的分叉病变中,Gaku Nakazawa的研究明确了我们造影看到的病变和IVUS看到的病变还是有一定的区别的,这对我们进一步支架策略的选择有着重要的意义。


  术中评价也是很有必要的。比如我们要做左主干分叉病变,在术前我们评估了患者的左主干的直径、面积、斑块负荷,在PCI术中,我们需要看脊部是否有斑块、脊部长短,如果患者脊部没有斑块,我们对于分叉病变采用了CROSSOVER单支架技术,术后分支受累及,我们考虑受累及的原因为脊部的移位,那么我们就可以用小球囊采取小压力的扩张方式,这样就可以减少损伤、减少夹层,避免分支支架的植入。同时,也有研究表明这样可以获得更少的晚期管腔丢失。反之,如果患者脊部有斑块,我们对于分叉病变采用了CROSSOVER单支架技术,术后分支受累及,我们考虑更多的是斑块的移位,那么我们只能用大球囊采取大压力的扩张方式,这样不可避免的增加了夹层以及分支支架植入的发生率。术中我们还需要通过IVUS评估我们分支导丝rewire的位置,我们知道rewire的位置和远期事件发生率有一定的关系,我们尽量将分支导丝在分叉口远段进入分支,这样我们既能避免分支“裸露区”的出现,又能避免“人工支架脊部”过于“堆叠”,进一步减少远期分叉病变管腔丢失的发生率。最后,我们在术中还需要确定的就是支架术后改变和一些“模糊病变”,比如支架是否有边缘夹层,夹层是否需要干预,支架是否膨胀完全,是否有支架丝的贴壁不良等,因为这些问题决定着我们是否需要高压扩张支架,决定支架血栓发生率,决定着远期预后。“模糊病变”主要是指支架丝上附着的微小血栓和内膜脱垂。如果是微小血栓,我们需要的是后高压后扩张、抗凝,甚至是溶栓。如果是内膜脱垂,高压后扩张就没什么作用了,内膜脱垂导致的残余管腔面积足够,我们可以密切观察。如果残余管腔不够,那么我们就只能在同一部位再次植入支架了。


  术后的评价,主要是评价高压后扩张后支架边缘是否斑块移位以及支架形变等。


  目前对于左主干病变IVUS的应用在欧洲、美国以及中国指南的推荐级别都是比较高的,有比较多的文献支持。


  Agostoni、Kang以及我国陈绍良团队的研究都表明IVUS的使用明显能降低PCI患者心脏事件的发生率,对于IVUS在PCI中的应用给予了肯定。


  IVUS在左主干病变的介入治疗中发挥了无可替代的指导作用,可以提供真实的管腔直径,判断局部斑块负荷、斑块分布、血管负性重塑、钙化的严重程度及分型、累及分叉的机制,达到了最优化治疗的目的。


    2019/7/10 9:42:31     访问数:560
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