达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术的围术期管理

  达芬奇机器人是目前最先进的机器人手术系统,它将手术精度和难度提升到新的高度,是微创外科技术、远程遥控手术的革命性标志。它具有三维高分辨率的立体腔镜,光学放大10-15倍的高清晰立体图像,有7个自由度机械手腕设计,可以快速精确完成解剖和缝合等手术操作,有助于完成高难度精细复杂的手术。其较常规外科手术创伤更小、精细度更高、出血量少、手术并发症低。随着人们生活水平提高和不健康生活方式蔓延,下肢深静脉血栓发病率呈逐年上升趋势。为了减少致死性肺栓塞的发生,该类患者的治疗手段通常为下腔静脉滤器植入术、局部留置导管溶栓术,而对于合并髂静脉狭窄或阻塞性病变,支架植入术是保证髂静脉通畅的重要手段,为了保证支架有合适的流入道和流出道,支架可能跨关节放置。由于支架跨关节或支架植入术后抗凝治疗不规范等原因,容易出现支架内血栓形成,导致管腔闭塞。腔内再干预对大部分髂静脉支架血栓形成患者有效,但亦存在腔内治疗无效者,而对于这类患者最为有效的治疗手段为血管旁路移植术。传统的血管旁路移植术需要开腹10-15 cm的手术切口,游离髂静脉并进行血管吻合,该手术创伤较大,出血风险高,手术时间较长,患者不愿接受。如何做好机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术的围术期管理,需从以下几方面注意:


一)、术前准备


  患者方面:完善各项术前检查,排除手术禁忌证。备好术中用血,鼓励患者进食高蛋白、高热量饮食,提高手术耐受力。进行DSA造影的呼吸配合训练。进食少渣饮食,避免摄入糖类、豆类、奶类食物,术前禁食水6小时。手术当日晨行腹部、会阴部、取大隐静脉处肢体的清洁与备皮,同时清洁脐孔。


  心理护理:由于达芬奇机器人是一种新型微创手术技术,对患者来说是陌生事物,可能会对手术的不确定性、手术费用较高产生焦虑和恐惧,不良情绪可降低和抑制机体的免疫功能,影响疾病治疗和术后康复。因此须对患者进行心疏导,向患者讲解整个手术的基本步骤,让患者充分了解机器人手术辅助系统的安全性、先进性,详细解答患者疑问,取得患者及家属的配合。从而消除患者紧张焦虑、恐惧情绪,提高机体抵抗力,减少术后感染的风险。


  医护人员方面:参与术前讨论,根据病情评估制定出手术方案、术中可能出现情况的应急预案,确保整个手术的安全。主刀医生对医护人员进行机器人手术系统的简单讲解,让其了解整个手术的大致过程,便于术后与患者及家属的沟通交流,有针对性的病情观察。


二) 、术中安全管理


  由于该手术分为髂总静脉预置球囊术、大隐静脉取材术+达芬奇机器人辅助下自体大隐静脉髂外静脉-股静脉旁路移植三个步骤来完成。整个手术中需严密监测各项生命体征、中心静脉压、瞳孔、尿量的变化,警惕因手术暴露躯体时间长而导致的体温过低,从而诱发麻醉苏醒延迟、呼吸循环抑制、术后感染的风险增加。术前30分钟手术室温度调至25-28℃,患者遮盖保暖后调整室温为25℃。使用加温过的小棉被遮盖肩背部,尽量减少机体的裸露。术中尽量用37-42℃稀释的肝素液冲洗切开的股总静脉。术中体位随手术进程需要调整,一定要固定好患者,防止坠床。同时用手术软垫保护关节、泡沫敷料贴骨突处,防止血管、神经、皮肤损伤。避免裸露皮肤直接与体位架及手术床等器械的金属部分接触,以免使用高频电刀过程中电流灼伤。由于术中须建立气腹,严密监测血氧饱和度、血气分析的动态变化,观察胸部、肩部、会阴部组织有无皮下气肿,警惕高碳酸血症的出现,如有异常及时报告医师并处理。


三)、术后病情观察:


  常规护理:取平卧位,头偏向一侧,直到麻醉完全苏醒。持续心电血压氧饱和度监测,持续低流量吸氧,密切观察生命体征、疼痛、意识、尿量的情况。观察双下肢的周径、皮肤张力、远端血循情况,高度警惕患肢隧道内血肿的发生。旁路移植侧肢体须关注远端的血循、温度、感觉。大隐静脉取材侧肢体抬高15°,减轻肢体肿胀不适感。使用抗凝药物期间,密切观察皮肤黏膜有无出血点。观察肠道排气的情况。


  伤口护理:达芬奇机器人手术系统在腹部有4个戳口,直径为0.8cm-1.2 cm,切口较小,观察局部有无渗血渗液、有无红肿;患肢股静脉穿刺点须观察有无渗血、红肿,每日更换敷料。患肢适当伸直制动并禁止屈髋运动。大隐静脉取材处,切口须加压包扎,同时严密观察肢体远端血循、温度、感觉,观察局部有无渗血、渗液、红肿。遵医嘱按时静滴抗生素。


  高碳酸血症处置:达芬奇机器人手术系统须建立气腹方可完成手术。由于该手术复杂且时间长,腹腔内CO2压力相对较高,造成大量CO2吸入体内出现高碳酸血症。因此术后需观察呼吸的频率与深度,保持呼吸道通畅,避免持续高流量吸氧,定时监测血气分析,出现异常及时报告医生,必要时静滴5%碳酸氢钠。


  皮下气肿处置:由于术中气腹压力较高或Trocar漏气,腹腔内CO2经穿刺套管裂隙进入皮下,引发皮下气肿。少量皮下气肿可自行吸收,当皮下气肿较大时,观察患者呼吸情况,取半卧位,间断低流量吸氧。静滴5%碳酸氢钠纠正。鼓励患者下床活动,促进皮下气肿的吸收。


  随着人们对下肢深静脉血栓的重视,来院就诊的患者日益增多;随着微创血管外科的快速发展,对临床护理工作带来挑战与机遇,同时也带来变革与创新。护士只有不断加强学习,才能配合医疗走得更远。


    2019/7/9 17:35:39     访问数:332
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