向弓上前进的新技术——有效治疗破口累及LSA导致锚定区不足的病例

作者:朱凡[1] 张雄[1] 罗明尧[1] 郭媛媛[1] 
单位:云南省阜外心血管医院[1]

  患者男性,43岁,胸背部撕裂样疼痛3天入院。患者主动脉弓为I型弓,术前经CTA检查诊断为胸主动脉夹层。用GE软件评估后显示,LCCA-LSA长度为12.6mm,LSA锚定区远端有一明显折角。双侧椎动脉均势(图1)。影像学特点分析得出结论:

 

  1、破口巨大,若不重建LSA,内漏可能性大。

  2、破口紧贴LSA根部,需要将锚定区延长至LSA近端。

  3、LCCA与LSA间长度1.26cm,需要支架精确定位锚定于2区,否则有覆盖LCCA的风险。

 

 

手术方案的选择:


  郭媛媛主任在充分评估上述手术难点后,决定选用心脉医疗TM的Castor®分支型支架,考虑如下:


  1、患者主动脉夹层诊断明确,据《2014ESC主动脉疾病诊疗指南》,患者手术指征明确,术前检查未发现绝对手术禁忌症。
  2、男性患者,43岁,农民,手术方案需考虑保护左锁骨下动脉,避免其丧失劳动力及生活质量的下降。
  3、农村新农合医保,需考虑手术费用,尽量减轻其家庭负担。
  4、Castor®分支型支架可以治疗破口紧贴LSA的主动脉夹层,拓展近端锚定区。
  5、Castor®分支型支架的分支后移长度有5~30mm多种选择,适应不同的血管解剖情况。本例中选择分支后移5mm的规格,即可重建LSA的同时,不影响LCCA血流。


  手术前根据主动脉CTA检查结果确定治疗方案,主要测量指标包括:近端瘤颈直径(左侧颈总动脉后缘水平、左侧锁骨下动脉开口前缘水平等);左侧锁骨下动脉开口前缘与左侧颈总动脉开口距离;左侧锁骨下动脉近端直径;第一破口前缘与左侧锁骨下动脉开口之间距离;远端瘤颈直径等。根据测量结果确定所选用支架的近远端直径、覆膜长度、分支支架的直径和长度及后移距离等指标。


手术过程:


  造影显示夹层第一破口位于弓降部,夹层逆撕累及左锁骨下动脉远端,需重建左锁骨下动脉以获得足够的锚定区,选用心脉医疗TM研发的Castor®分支型支架进行腔内治疗。


  1、穿刺左肱动脉、左股动脉,切开右股动脉。
  2、MAP1导管配合260cm泥鳅导丝由左肱动脉选入腋动脉、降主动脉真腔、右髂动脉。
  3、网篮抓捕器由右股动脉选入,抓捕260cm导丝并拉出固定。
  4、建立分支导丝通道后,导入Castor®分支型覆膜支架输送系统(C302410-2003020, 心脉医疗TM)并释放。


  术后造影显示Castor®分支型支架精确定位且完全释放,夹层第一破口被有效隔绝,无内漏产生(图2)。

 

 

  术后一周(左)、一月(右)主动脉CTA复查资料示:主动脉支架形态良好,未见内漏,左锁骨下动脉管腔通畅(图3)。

 

术后反思


  1、左股动脉穿刺只为黄金标记导管造影用,可用右股动脉同时输送支架及标记导管
  2、患者的医从性:术后单抗药物的使用。即便对于一体化支架,也需要长期服用抗血小板药物避免分支支架的闭塞,对于患者的医从性及经济负担是一个巨大挑战。今后可以考虑涂层支架与覆膜支架的新型支架的研发与创新。

 

分析与总结:


  Castor®分支型支架临床优势


  1、Castor®分支型支架系统是世界上第一款同时重建主动脉和弓上分支动脉的支架系统,采用独特的分支一体化设计和独有的双入路导入定位设计。
  2、腔内治疗累及左锁骨下动脉的主动脉夹层有多种方法,分支型支架可能是其中未来最有发展前景的平台。
  3、未来可在Castor®分支型支架的基础上,联合其他技术治疗累及左颈总甚至无名动脉的主动脉夹层。


    2019/7/8 16:21:28     访问数:266
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