替代心脏金属支架,就用药物洗脱球囊!

作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]

第一篇


病史介绍


  患者周某,男,41岁,工人,“胸痛六月,加重一周”入院。有高血压病史3年,一直未服降压药。平时脾气暴躁,精神压力较大。吸烟多年,每天20支,戒烟半年。


  体格检查:Bp:148/96mmHg,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,心肺听诊无特殊,腹部正常,下肢无水肿。


  空腹血糖:4.3mmol/L;糖化血红蛋白:4.6%;低密度脂蛋白:2.73mmol/L;尿酸:273umol/L;肌酐:73ummol/L。


  颈动脉B超:右侧颈动脉斑块。


  心脏超声:LVEF:65%。


  冠状动脉CTA:前降支分叉病变。

 


  冠状动脉CT显示:前降支近段严重狭窄,最重达80%以上。病变附近还发出间隔支和对角支血管。


  病史结合CT,诊断“不稳定心绞痛”。


  给予阿司匹林、替格瑞洛、倍他乐克缓释片、硝酸甘油、阿托伐他汀、贝那普利等药物治疗,仍有胸痛发作。


  充分医患沟通,周某接受冠状动脉造影检查:

 


小右冠,无狭窄。导管嵌顿,立即撤出


  左冠前降支血管病变,狭窄最重达90%,附近有间隔支和对角支发出。对角支开口病变。


  造影结果跟CT吻合:前降支分叉病变,主支狭窄最重达90%,需要行冠状动脉血运重建治疗。


第二篇


冠状动脉血运重建策略


  CT结合造影结果,前降支分叉病变,边支采用导丝保护或球囊拘禁,单支架术式即可。整体上讲,手术操作并不复杂。除了外科冠状动脉搭桥外,介入治疗策略目前主流选择支架植入。


  考虑到年龄才41岁,周某本人不希望自己年纪轻轻就植入金属支架。接下来,该怎么办?


  方案一:冠脉旁路移植手术,即冠状动脉搭桥。前降支病变,小切口心脏不停跳内乳动脉搭桥,值得推荐。考虑到需要开胸,患者拒绝搭桥。


  方案二:单纯球囊扩张(PTCA)。相较于支架植入,单纯PTCA再狭窄机率较高。讲明后患者不考虑;


  方案三:植入生物可降解支架。植入体内后3年左右支架会完全降解。但是,降解过程中可能存在支架梁塌陷,有诱发晚期血栓形成的风险。有鉴于此,雅培公司的生物可降解支架在去年退市。植入生物可降解支架,患者不接受;


  方案四:药物洗脱球囊进行靶向治疗。在对病变血管进行充分预处理后,以药物洗脱球囊作为运载工具,将具有抑制血管平滑肌细胞增生的药物(紫杉醇等)均匀涂布到病变血管周围,达到选择性抑制病变部位平滑肌细胞增生,减少后续再狭窄的机率。


  充分沟通后,周某要求冠脉无植入,选择药物洗脱球囊方案。


第三篇


介入操作演示

 


2.0*20mm球囊6atm的压力行PTCA

 


PTCA后,前降支未见明显夹层

 


2.5*12mm切割球囊,8atm压力进行切割

 


预处理后未见明显夹层,TIMI血流3级

 


3.0*25mm药物洗脱球囊,12atm压力持续60秒后撤压

 


残余狭窄小于30%,未见明显夹层,即刻效果满意


介入操作要领


  1、选择合适的指引导管:最好是7F,导管支撑力适中,并尽可能跟近段血管同轴;


  2、充分预处理病变:推荐合适直径的切割球囊对病变进行有效切割,这样可以避免大的夹层形成;遇有严重钙化病变,尽早启动旋磨;


  3、估计到球囊推送困难的,推荐Guidezilla延长导管或5 in 6/7子母导管辅助;


  4、送人药物洗脱球囊前,预先使用同规格的普通球囊进行模拟操作,确保入路通畅,没有导丝缠绕,全程不拖泥带水;


  5、选择跟病变末段处血管直径等径的药物洗脱球囊,长度尽可能地覆盖病变全程;打起球囊释放药物的时间至少60秒。左主干部位病变的药物释放时间最短也不得低于30秒;


  6、允许不超过30%的残余狭窄,允许一定程度的夹层形成;


  7、一旦发生了螺旋型夹层或严重的斑块脱垂,估计到靶血管会闭塞的,及时植入金属支架。


第四篇


患者转归


  术后,患者按医嘱服药,再无胸闷胸痛发作。近期出院,按需心内科门诊随访。


  推荐6~12月复查冠状动脉CTA或者冠状动脉造影。


第五篇


药物洗脱球囊概述


药物洗脱球囊介绍


 

 

  药物洗脱球囊导管,简称药物球囊,由载药球囊、标志环、远端杆、导丝通道、近端杆及导管座等六部分组成(上图),以快速交换型球囊作为载药工具,将治疗药物(紫杉醇等)送至特定部位进行定点释放,实现病变局部的靶向治疗。


  紫杉醇能抑制细胞的有丝分裂进程,具有显著的抗细胞增生作用。以国产“轻舟”药物球囊为例,球囊的载药量仅为3.0ug/mm²,治疗剂量的紫杉醇对患者全身而言并无明显的毒性反应。


  药物洗脱球囊限一次给药,限一次性使用。


药物洗脱球囊使用适应症


  1、支架内再狭窄;


  2、分叉病变边支血管的处理;


  3、弥漫长病变不适合植入较多的金属支架;


  4、远段小血管病变,不适合植入金属支架;


  5、慢性闭塞病变(CTO)开通后不适合植入金属支架的;


  6、患者本人要求使用。


药物洗脱球囊使用禁忌症


  1、不能有效预处理的病变,如冠状动脉慢性闭塞或者严重钙化伴狭窄的病变;


  2、药物洗脱球囊无法迅速到达病变的部位;


  3、斑块预处理后残余狭窄超过50%;


  4、斑块预处理后斑块脱垂致血流变缓;

 

  5、斑块预处理后发生了三型以上的夹层;


  6、对对比剂和/或紫杉醇严重过敏;


  7、患者本人拒绝使用。


围手术期注意事项


  1、术前负荷剂量双联抗血小板治疗,推荐阿司匹林联合替格瑞洛;


  2、术中肝素用量要足,术后低分子肝素推荐使用三天;


  3、斑块预处理不充分,球囊无法迅速到达,或者发生螺旋型夹层影响到血流的,放弃使用药物洗脱球囊;


  4、术后再发胸痛,心电图发生改变,怀疑血管闭塞的及时冠状动脉造影评估;


  5、术后留院观察一周,重点关注有无跟心脏缺血相关的胸痛。


患者应知应会


  1、双联抗血小板药物治疗至少一年,推荐阿司匹林联合替格瑞洛;


  2、遇到外科手术需要停用抗血小板药物时,应征得得介入手术医生的许可;


  3、规范使用β-受体阻滞剂,推荐倍他乐克缓释片;


  4、强化降脂,争取LDL-C下降至基线水平的50%以下或者使LDL-C水平低于1.8mmol/L;


  5、管理好血糖、血压和体重;


  6、合理膳食,适当劳动和锻炼;

 

  7、戒烟戒酒戒麻将,拒绝二手烟吸入;


  8、知足感恩,乐于奉献,保持心态平和;


  9、按需心内科门诊随访。推荐在术后6月至1年左右的时间内行冠脉CT、冠脉造影或者血管内超声(IVUS)检查,评估治疗的效果;


  10、遇有新发胸痛或持续10分钟以上不缓解的胸闷胸痛,呼叫“120”及时去胸痛中心就诊。


友情提醒


  不是每例患者都适合药物球囊!


    2019/7/7 19:10:51     访问数:358
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