二度房室阻滞伴干扰性房室脱节
形成酷似高度或短阵三度房室阻滞的心电图表现

1.概述

 

  房室阻滞(A-VB)是指房室传导系统某部位的不应期病理性异常延长,冲动自心房向心室传导的过程中,传导速度延缓,或者部分甚至全部冲动不能下传心室的现象。A-VB是最常见的一种心脏阻滞,在心电图(ECG)中很常见[1]。


  A-VB可以是一过性、间歇性或持久性的。前两者除器质性心脏病变,也可见于因迷走神经张力增高或其他一些心内或心外的因素引起,而后者一般都是器质性病变或损伤的结果。


  真正的AV-B是房室传导系统的病理性改变导致的传导能力减低的结果。功能性房室传导障碍,房室传导系统各部位的不应期并无异常延长,而是由于下部异位起搏点提前发放的激动致房室传导系统除极,当紧随其后而来的室上性冲动到达房室交界区时,后者尚处于生理性不应期,从而出现传导障碍,这是属于干扰现象,而不是阻滞,在临床工作中必须把两者区别开来。

 

2.典型A-VB的分类及ECG表现

 

  A-VB可发生在房室传导系统的不同的部位。根据其阻滞的程度可分为一度、二度、高度和三度。


  2.1 一度A-VB的ECG表现


  P波下传心室时只是时间延长,表现为:①成人P-R间期延长>0.20秒(老年可达0.22秒); ②前后比较,心率相同或相近时P-R间期较以前延长>0.04秒; ③P-R间期超过相应年龄和相应心率的正常最高值。见图1。

 

 

图1  窦性心律,一度A-VB


  2.2 二度A-VB


  少数P波被阻不能下传心室,根据其下传P波的P-R间期规律分为I型(文氏型或称莫氏I型)和II型(莫氏II型)。


  二度I型A-VB是最常见的二度A-VB,是指激动从心房传导心室的传导时间(P-R间期)逐渐延长,直到出现一次心房激动不能传入心室(通常出现一次心室漏搏)(图2)。

 


图2  窦性心律,二度Ⅰ型A-VB

 

  二度II型(莫氏II型)A-VB是指心房的激动突然阻滞不能下传至心室。其ECG表现为QRS波群有间歇性的突然脱漏,脱漏前P-R间期恒定(图3)。

 

 

图3  窦性心律,二度Ⅱ型A-VB

 

  2.3 高度A-VB


  高度A-VB是介于二度与三度(完全性阻滞)之间的一个中间阶段,是指多数P波(一半以上,即房室传导比例≥3:1以上)不能下传心室(图4)。

 

 

图4  窦性心律,高度A-VB(3:1房室传导)

 

  2.4 三度(完全性)A-VB


  所有室上性激动均不能下传心室。心室则由阻滞部位以下的逸搏心律控制。ECG表现为:①P波与QRS波群完全无关,P-P间期与R-R间期各有规律性;②心室节律缓慢匀齐,心室率<心房率;③出现交界性或室性逸搏心律。见图5。

 

 

图5  窦性心律,三度A-VB,交界性逸搏心律

 

  不同类型的A-VB,其临床表现、预后和治疗有所不同。


  A-VB的诊断需依据ECG,绝大部分都可在ECG上获得诊断。但一些伴有其他心律失常的情况下,可影响A-VB的典型规律,给正确诊断带来很大困难。


  其中很重要的就是A-VB与干扰性房室脱节的鉴别,以及A-VB伴干扰性房室脱节易引起混淆和误诊。

 

3.干扰现象


  干扰现象是心律失常中常见的现象。是指心脏传导系统在发放激动或被其他部位的激动通过后,在一定时间内处于不应期,此时对接踵而来的激动或表现出不能应激(称完全性或绝对性干扰),或表现出应激能力异常缓慢(称不完全性或相对性干扰),这种因生理性不应期而发生的传导障碍,称为干扰性传导障碍。

 

  干扰同阻滞一样,可发生在心脏传导系统任何水平,其干扰程度也可分为一度、二度、高度和三度,可发生在一个层面,也可同时发生在数个层面。如果仅发生于一个心搏,称为干扰现象,如连续发生三个心搏以上,称为干扰性脱节(图6)。干扰的ECG表现有时可见,有时也可以是隐匿性的,后者又称为隐匿性传导,有时干扰又可引起一次新的干扰,而使ECG表现复杂化。


  干扰是心律失常ECG中常见的一种现象,由于他的存在往往使心律失常的ECG变得疑难复杂,而这种现象有时在ECG上不能直接观察到,只有通过对其后激动的形成或传导的影响来推断,或通过图解法间接加以显示。


  因此,对干扰与脱节的这种现象应有充分的认识,只有这样才能对心律失常的ECG(尤其是复杂疑难ECG)作出正确诊断。

 

 

图6  窦性心律,交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节

 

4.二度A-VB伴干扰性房室脱节


  在部分二度A-VB患者中,因窦性频率相对较慢,或是下级逸搏(交界性或室性)起搏点频率相对较快,此时可在二度A-VB的基础上伴逸搏心律。由于房率“较慢”(两倍P-P间期大于逸搏R-R间期),即在一个逸搏R-R间期中可见两个P波(图7)。当第一个P波阻滞后,此时,出现交界性或室性逸博控制心室,在阻滞点以下房室传导系统又形成了新的不应期,导致第二次本应下传的P波落在这逸搏新产生的生理不应期中被干扰[2]。在阻滞的基础上又形成房室脱节,其结果导致P波连续不能下传心室,在ECG上见连续的P波与QRS波群无关,表现为类似于高度或短阵三度A-VB的ECG表现(图7)。

 


图7A  窦性心律,二度A-VB伴干扰性房室脱节,交界性逸搏心律,ST-T改变图为长Ⅱ导联连续记录,图上方数据为2倍的P-P间期,图下方数据为逸搏的R-R间期。

 

  4.1 二度A-VB伴干扰性房室脱节形成假性高度或三度A-VB的ECG特征


  ①P-P间期和R-R间期各有其规律性,P波数多于QRS波群数。


  ②P波与QRS波群无关,第一个P波在心动周期的舒张早、中期受阻,第二个P波总是围绕在QRS波的前、中、后。在QRS波前的P波,其P-R间期小于心室夺获的P-R间期。


  ③两倍P-P间期大于一个逸搏的R-R间期。


  ④当P波频率增快时(即2倍P-P间期小于一个逸搏R-R间期)可见第二个P波能下传心室,出现心室夺获,呈典型二度A-VB的表现。


  ⑤当P波频率更慢时(即P-P间期长于房室交界区的不应期),则可出现1:1下传心室[2]。

 

  4.2 二度A-VB伴干扰性房室脱节形成假性高度或三度A-VB的ECG特征解读


  下面我们仍以图7为例来解读其ECG特征。


  (1)P-P间期和R-R间期各有其规律性,P波数多于QRS波群数。图7中可见明确的窦性P波,见窦性P-P间期与逸搏R-R间期各有其规律性。P-P间期规则为0.78s左右,频率77次/min。QRS波群形态正常,绝大多数为延后出现的交界性逸搏心律,R-R间期缓慢绝对规则(1.50s,频率40次/min)。P波数明显多于QRS波群数,在多数逸搏R-R间期中可见有2个窦性P波。


  (2)P波与QRS波群无关。长Ⅱ导联显示绝大多数P波均与QRS波群无关,P波有3种规律。①上方标有P1的P波落在T波结束后,心动周期的舒张早、中期,在正常情况下,此时房室传导系统已经脱离了正常的不应期,应该是能正常下传,但在此图中这种P波均未下传,说明此病人房室传导系统有病理性不应期的延长,这种P波是被阻滞;②上方标有P2的P波总是围绕在逸搏QRS波群的前、中、后,在QRS波前的P波,其P-R间期小于下传P波(图上方标P3)的P-R间期,说明这种P波是落在了逸搏在房室传导系统产生的新的正常不应期中,是被干扰而未能下传心室,这不是被阻滞;③由于此病人的房室传导系统有病理性不应期的延长,但其延长的量并没有占据整个心动周期,当窦性P波(P3)只要是落在不应期之后(此图中凡R-P间期≥1.03s),这种P波均可下传夺获心室。根据下传P波的最短R-P间期和被阻滞P波的最长R-P间期,我们可找出此图中房室传导系统的不应期范围(<1.03s)。详见图7B梯形图分析。

 

 

图7B  为图7A梯形图分析

 

  (3)两倍P-P间期长于一个逸搏的R-R间期。图7A长导联通过测量出的间期我们清楚地观察到所有的两倍P-P间期(1.54s~1.66s)全部长于逸搏的R-R间期(1.50s)。这是由于逸搏的频率快于了两倍P波的频率,即逸搏总是抢在第2个本应下传P波(上方标有P2)之前抢先激动了心室,从而又产生了一次新的不应期,导致了本应能下传的P2被干扰而未能下传,表现出连续的P波不能下传心室,出现类似于高度或短阵三度房室阻滞的ECG表现。


  (4)当P波频率增快时(即两倍P-P间期<逸搏R-R间期)可见第二个P波下传心室,出现心室夺获,呈典型二度A-VB的ECG表现。图8是一例60岁高血压患者的动态心电图片段,图8 A为午休时的长Ⅱ导联ECG,其ECG特征与图7相同。由于存在有二度房室阻滞,同时伴有交界性逸搏心律,可见绝大多数P波均与QRS波群无关,表现为酷似高度房室阻滞的ECG表现。图8 B为患者清醒状态时,在病区内一般活动见窦性频率较午休时增快,两倍P-P间期(1.40~1.48s)<逸搏R-R间期(1.49s)后,即第2个P波落在病理延长的不应期之后,同时此P波又抢在逸搏未发放时,此时P波便可正常顺利下传心室,出现典型的二度房室阻滞(2:1传导)。

 

 

图8 A  静息(午休)状态时的长Ⅱ导联ECG片段

 


图8 B  图8A同一患者清醒状态一般活动时长Ⅱ导联ECG片段

 

  如果我们是在做常规ECG检查时,在病情允许的情况下可让病人在床上做仰卧起坐运动,使窦性频率增快,当窦性P波的频率增快为两倍P-P间期<逸搏R-R间期时,可见呈典型二度房室阻滞表现(图9)。

 

 

 

图9  窦性心律,二度房室阻滞伴交界性逸搏心律形成干扰性房室脱节


  图A为平卧状态时记录长Ⅱ导联ECG,窦性P-P间期0.88s,频率69次/min,绝大多数P波与QRS波群无关,“★”标记的QRS波群为窦性P波下传,另两次R-R间期分别为1.53s和1.64s的QRS波群,较其他交界性逸搏R-R间期1.68s,也是提前的,同样为其前窦性P波下传。其余QRS波群均与P波无关,为交界性逸搏心律。为证实此图绝大多数P波未下传心室,是高度A-VB或是在二度A-VB基础上伴干扰所致。让病人在检查床上仰卧起坐活动,然后记录长Ⅱ导联ECG(B图),当窦性P波频率增快为80次/min,即两倍P-P间期(1.60s)<逸搏R-R间期(1.68s)时,则表现为典型的二度Ⅰ型A-VB(2:1和3:2传导)。

 

  (5)当P波频率更慢时(即P-P间期长于房室交界区的不应期),便出现典型二度A-VB或1:1下传心室。图9为一患者动态心电图片段,A图当房率为79次/min时,见P波与QRS波群完全无关,其QRS波群为交界性逸搏心律,逸搏间期为1.52s,表现类似为“完全性A-VB”的ECG特征;B图当心房率减慢为70次/min时,可见P波交替下传夺获心室,出现二度房室阻滞ECG表现;C图当心房率再减慢为55次/min时,见P波为1:1下传心室。从被阻滞P波的最长R-P间期(0.82s)和下传P波的最短R-P间期(0.87s),清楚显示该患者房室传导系统的不应期病理性延长一定是<0.87s,即只要是心房率减慢后,P波落在前一QRS波群0.87s后,也就避开了病理性延长的不应期,便可正常下传心室,也就不会表现出A-VB。

 

 

图10  一例二度A-VB患者不同心房率状态时的房室传导情况

 

5.ECG诊断高度和三度A-VB应具备的条件

 

  5.1 合适的心房率


  评估一个P波未下传是阻滞或是被干扰所致,首先要去看心房率,心房率足够慢时,才能诊断阻滞。如心房率过快(>135次/min)时出现的房室分离P波未下传心室,通常是生理性不应期引起的房室传导功能障碍所致,此种情况不能诊断为房室阻滞[1]。

 

  5.2 合适传导的条件


  这里所说传导条件,是指大多数或全部P波落在房室传导组织的正常不应期之后而仍不能传导时才能称为阻滞。这里关键的是传导条件,如无传导条件就不能认为是传导阻滞,那就有可能是合并有干扰现象。如图5所有P波均未下传心室,包括落在正常不应期结束之后(T波后)的所有P波,也就是说T波结束后,有了传导条件P波仍未能下传,这就说明这些患者房室传导系统的病理性不应期的延长已占据了整个的心动过周期,导致了P波是完全被阻滞未能下传心室。而图7~图9就不同了,图中虽然表现为多数P波连续不能下传心室,但均可见有部分P波下传夺获了心室,从被阻滞的P波和下传夺获心室P波的R-P间期能推测出病理性不应期延长的程度,也就是说在这些患者中虽然病理性不应期有延长,但未延长占据整个心动周期,一旦P波(图7中的P3)避开了延长的不应期(有了传导条件)出现,这些P波便可正常下传夺获心室;另有部分P波(图7中的P2)同样也是在避开了病理性延长的不应期之后出现的,但在这时阻滞区下方的房室交界区发放了逸搏激动,在这里又重新产生了一次新的正常不应期,这时的P波(即落在逸搏QRS波群前、中、后的P波,如图7中的P2)往心室传时,此时没有了传导条件,这种P波也就被干扰不能下传心室。 


  通过以上图例分析,给我们启示是:当心电图上出现“高度或短阵三度A-VB”伴逸搏心律时,在逸搏R-R间期中有两个P波,第二个P波总是围绕在QRS波的前、中、后,逸搏R-R间期<两倍P-P间期,有典型提前心室夺获,通常是二度房室阻滞伴干扰形成的假性高度或短阵三度房室阻滞,应仔细加以鉴别。


参考文献(略)  


    2019/7/6 22:28:17     访问数:271
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