风雨兼程,廿载芳华

作者:王雁[1] 
单位:浙江医院[1]

  1999年浙江医院成立心脏康复中心,我从业已20年,见证了心脏康复从举步维艰到遍地开花的历程。


  心脏康复自20世纪30年代诞生于西方国家以来,至今已80余年,但是她并没有衰老,相反却是风华正茂,趋于成熟。在我国,80年代初,老一辈的康复专家和心血管病专家一直在致力于推广心脏康复,虽然应者寥寥,但心脏康复的火苗一直没有熄灭,一代又一代有识之士,在奋力前行。心脏康复中心由2012年以前的八家一直发展到现在的上千家,心脏康复如星星之火已成燎原之势,各家心脏康复中心如雨后春笋,纷纷成立。但在这一片欣欣向荣的局面中,我们是不是除了高兴之外,还应该认识到现阶段存在的不足。


  心脏康复包括三期,即院内康复期(Ⅰ期)-急性期、院外早期康复(Ⅱ期)-门诊、院外长期康复(Ⅲ期)-社区和家庭。国内心脏康复开展的不足一方面表现在康复时间较短,不能覆盖全程。因部分心内科医师对心脏康复不了解,不重视,甚至不接受,患者未及时转诊至心脏康复医师处,Ⅰ期康复就未能开展,导致出院后患者流失,II期康复依从性下降。目前心脏康复的转诊率、II期康复的完成率、长期依从性都不理想。  


  EUROASPIRE III 研究(22 个欧洲国家,76个康复中心):冠心病患者转诊率 (45%) ,心脏康复治疗参加率(37%)。大多数中低收入国家的心脏康复转诊率<40%, 文献报道最常见的障碍是医生转诊不足;仅14%~35%心肌梗死和31%冠状动脉搭桥术后患者参加心脏康复。58,269例符合心脏康复条件的心肌梗死患者中,仅62.4% 被转诊;其中第2年只有32.6% 参加1次心脏康复;完成36次心脏康复的患者仅 5.4% 。


  美国也曾面临着同样的困境,在AHA/ACC的强有力水平推荐下,尽管心脏康复做了几十年,其国家数据心脏康复的参与率仅为19%至34%,借助美国百万心脏计划(美国百万心脏计划是由美国疾病预防控制中心和医疗保险和医疗补助服务中心共同推出的一项国家计划,于2012年出台,“ABCS”具体内容包括处于心血管风险的高危患者服用阿司匹林(Aspirin),血压控制(blood pressure control),胆固醇管理(cholesterol management)以及戒烟(smoking cessation)),预期到2022年实现美国心脏康复参与率从20%增加到70%,要实现这一目标,有3个关键点:转诊的合格患者显著增加;提高心脏康复的注册成功率;优化CR程序,提高患者心脏康复的依从性。(心脏康复转诊的定义:在医疗记录中有临床医生和患者是否参与CR讨论的订单。CR成功注册定义为需至少参与一次CR课程(而Medicare和大多数商业保险公司可覆盖36次课程))。如何提高转诊率、注册率、依从性是需要我们中国心脏康复从业者需要群策群力,由医生、患者、政府机构共同努力解决的问题。


  还存在的一种不足是片面强调运动处方,强调运动的重要性,而忽视了心脏康复是集药物、运动、心理、营养等一体的心血管疾病综合管理体系。患者从五大处方中均可明确获益,但目前许多医院心脏康复仅开出运动处方或将大部分资源投入到运动处方中,却忽视其他四大处方的重要作用。事实上,2010年以来心脏康复/二级预防RCT系统评价指出:冠心病患者以运动为基础的心脏康复总体心肌梗死风险统计无显著差异 (RR: 0.90; 95% CI: 0.79~1.04).与未进行运动的对照受试者相比,进行以运动为基础的心脏康复者总死亡率统计无显著降低 (RR: 0.96; 95% CI: 0.88~1.04)。


  因此再次强调,心脏康复的核心:教育,矫正不健康生活方式以及五大处方,包括:戒烟限酒、平衡膳食、运动评估和运动处方、精神压力/睡眠管理、优化药物处方、控制血压、血糖、血脂。通过教育增加人们对威胁人类健康的心血管病危险因素的认识,认识这些可防可控的危险因素,并自觉抵御他们的侵袭,可以尽可能的减少心血管病发病率。经过全面的功能评估,执行规范的运动处方,不但不会增加心梗病人再梗死率,相反可以使之减少,并延缓心衰的发生。


  鉴于目前我国心脏康复的现状,在中国实行心脏康复中心的认证十分必要。只有在全国成立更多的心脏康复中心,建立更多的心脏康复培训基地,才可更多地培训能够承担心脏康复工作的医师、治疗师和护士。自2014 年起,中国康复医学会心肺预防与康复专业委员会已在全国范围内启动心脏康复中心及心脏康复培训基地的认证工作,迄今已有数十家单位获得全国心脏康复中心和培训基地批准和认证。这些工作正在推动我国心肺预防康复事业健康发展和工作的有序进行。心脏康复中心建设和认证的目标是规范化建设心脏康复中心,从场地、设备、人员资质、心脏康复的规范评估及诊治流程,以及培训、管理、质量持续改进等方面进行要求。培训基地的认证标准更为严格,因为其承担着培养心脏康复专业人员的重任,培训内容围绕学会制定的标准和范围,紧紧围绕患者评估、规范的药物治疗、营养管理、体重管理、血压管理、血脂管理、血糖管理、戒烟、心理睡眠管理、运动训练和运动处方等基础内容,紧扣最新的心血管领域的进展,再加上最新治疗手段的应用,及时更新从业人员的知识结构,保证培训质量的同质化。


  2018年度中国血管病报告再次向中国医务界敲响警钟,现今心血管病井喷的当代,从本质上讲,心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病,尤其是冠心病的一级预防和二级预防。从个体而言,减少疾病复发成为最主要的目标,而从全社会的角度,高危心脏病人群的管控才是国家医疗健康的目标。只有合格的心脏康复团队、规范的心脏康复流程实施、可靠的心脏康复质量评估标准,才能使患者真正获益,为患者提供全程全面的心脏康复服务。 在越来越多的同行的参与下,开辟出具有中国特色的心血管康复新路径,推进中国心血管康复事业蓬勃发展,实现2030健康中国梦。


    2019/7/6 5:35:25     访问数:242
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