ACS患者PCI围术期抗栓治疗:有所为,有所不为

作者:黄浩波[1] 
单位:湘潭市中心医院[1]

  急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。ACS是一种常见的严重的心血管疾病,是冠心病的一种严重类型。ACS患者如不进行有效救治,则可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死,严重影响患者的生活质量和寿命。目前,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI) 已成为治疗ACS患者最行之有效的手段之一。对于ACS患者患者来说,PCI术可快速开通罪犯血管,改善心肌缺血症状,挽救存活心肌。然而由于PCI操作中血管内膜损伤的促血栓作用,加之绝大多数急性心肌梗死患者冠状动脉本身存在严重的血栓负荷,均会促使支架内血栓形成,使PCI治疗功亏一篑,甚至导致比PCI术前更差的临床结局。因此,PCI围术期的抗栓治疗就显得尤为重要,它是减少PCI后血栓事件、抑制局部血栓形成的有效手段。PCI围术期会涉及到多种抗血小板(阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等)及抗凝药物(肝素类,VKA、比伐芦定、达比加群酯等)的使用,当然多种抗栓药物合用时,也会带来一系列的挑战,研究证明,当合并使用抗栓药物种类越多,出血风险越高。为此,临床中在注重缺血风险的同时需要注意出血风险,围术期制定综合抗栓策略达到最佳抗栓状态,并避免增加大出血风险是临床净获益的关键。


  双联抗血小板(DAPT)是指在阿司匹林基础上+一个P2Y12受体抑制剂的组合,这是目前针对ACS患者围手术期最常用的抗血小板治疗方案。双联抗血小板的优化方案经历了一个漫长的过程。1998年,STARS研究肯定了噻氯匹定联合阿司匹林的DAPT方案能有效降低ACS的支架内血栓形成风险,但是噻氯匹定可能引发粒细胞减少及血栓性血小板减少性紫癜(TTP),不到5年即退市。2001年,CURE研究结果公布,氯吡格雷联合阿司匹林能使非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-ACS)患者的心血管死亡、心肌梗死以及卒中风险复合终点降低20%,虽然此联合方案增加了大出血风险,但总体获益大于风险,因此阿司匹林联合氯吡格雷成为当时NSTE-ACS患者标准的抗血小板治疗方案。


  替格瑞洛是一种新型的P2Y12受体抑制剂,可以更快速、充分抑制血小板,且与血小板可逆结合,与P2Y12受体解离后不影响血小板的功能。2009年,替格瑞洛PLATO研究结果公布,与氯吡格雷相比,在ACS患者中替格瑞洛可降低包括心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点事件发生率16%。此外,支架内血栓降低33%,心血管死亡率降低21%,全因死亡率降低22%。同时,与氯吡格雷组相比并没有增加主要出血的发生。


  《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》推荐在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂,并维持至少12个月,除非存在禁忌证(如出血风险较高)。对于NSTE-ACS患者,所有无禁忌证、缺血中-高危风险(如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的患者,建议首选替格瑞洛。氯吡格雷用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者。需早期行PCI治疗时,首选替格瑞洛,次选氯吡格雷。而对于STEMI患者,优选替格瑞洛,氯吡格雷用于用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者。


  糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂可通过与纤维蛋白原及血管性血友病因子(vWF)竞争GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体,从而阻断血小板聚集的最后通路,具有最为强效的抗血小板作用。这类药物起效迅速,作用而久,并能减少接受PCI 的ACS 患者的缺血事件而改善其预后,但多项荟萃分析证明该类药物同时增加大出血发生率。2002年荟萃分析显示糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂可以降低行PCI的NSTE-ACS患者缺血事件风险,同时,也增加大出血发生率。但需要注意的是该荟萃分析所纳入的研究都是在P2Y12受体抑制剂广泛使用之前,自P2Y12受体抑制剂广泛应用于临床抗血小板治疗后,2009年发表于《新英格兰医学杂志》的EARLY-ACS研究证明:造影前给予糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂未降低缺血事件风险,但显著增加大出血发生率。同年的一篇荟萃分析显示,糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂并未降低STEMI患者死亡发生率、再梗死发生率,且显著增加STEMI患者大出血风险。


  尤其是新型P2Y12受体拮抗剂如替格瑞洛、普拉格雷广泛应用于临床后,GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂推荐等级有所下降。最新《2018 ESC心肌血运重建指南》中对于NSTE-ACS患者中糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的规范应用明确指出,不推荐对于冠状动脉解剖结构不明确的患者使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂预处理(Ⅲ,A);对STEMI患者,仅在紧急情况下,如出现无复流或血栓并发症的情况下,才考虑血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱa,C)。


  在PCI围手术期抗凝治疗方面,目前国内可应用的围术期非口服抗凝药物包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠和比伐芦定。UFH被广泛应用于PCI围术期抗凝治疗已有近30余年,迄今仍是我国PCI术中应用最多的、高效、可靠的一线抗凝药物,具有即刻起效、抗凝效果确切和廉价等优点。依诺肝素是目前国内外指南唯一推荐的用于ACS患者PCI围术期的LMWH,广泛适用于STEMI 和非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)患者。磺达肝癸钠是一种纯化学合成的戊聚糖钠甲基衍生物,是高选择性的游离a因子抑制剂, 对a因子无作用,导管内血栓风险较高。新型直接凝血酶抑制剂比伐芦定是水蛭素衍生物。与UFH或LMWH相比,比伐芦定与凝血酶可逆性结合,对游离型及结合型凝血酶均有抑制作用,不激活血小板,不与血浆蛋白结合,不引起HIT, 药代动力学呈线性。


  我国流行病学调查显示LMWH是非PCI术中使用率最高的药物,但术中UFH的使用率大幅上升,意味着可能有很大一部分患者在非PCI术期间使用低分子肝素,却在PCI术中改用普通肝素,提示交叉应用的情况存在。需要注意的是:UFH与依诺肝素交叉使用增加大出血事件发生率。SYNERGY研究纳入4687例接受PCI的ACS患者,评估依诺肝素和UFH交叉用药可能带来的风险。结果证明:与未交叉用药相比,依诺肝素治疗后交叉使用UFH、UFH治疗后交叉使用依诺肝素均会增加TIMI大出血事件发生率。因此,《2018 ESC心肌血运重建指南》指出:普通肝素与低分子肝素不建议交叉使用(III,B)


  此外,PCI术后一般不建议继续肠外抗凝治疗。在早些年间,术后抗凝药物治疗(PPAC)被常规用于降低急性支架血栓形成风险,然而阿司匹林和P2Y12受体抑制剂双重抗血小板治疗的出现被证明是一种更好的策略,同时降低了缺血和出血并发症发生率。2017年发表的对2项多中心随机对照试验数据共5239例患者进行分析的研究结果表明:STEMI患者直接PCI术后继续抗凝治疗未能显著减少主要缺血事件发生率,但显著增加大出血发生率。2017年的一篇荟萃分析显示NSTE-ACS患者PCI术后继续抗凝并不能减少缺血事件,反而显著增加大出血发生率。指出,《2017 ESC STEMI指南》中针对PCI治疗的患者行抗凝治疗指出,直接PCI后不适用进行常规术后抗凝治疗(除非存在单独的全量抗凝,例如由于房颤(AF)、机械瓣膜或左心室血栓适应证,或在需要延长卧床休息时间的患者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药)。《2018 ESC/EACTS血运重建指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》针对NSTE-ACS患者行PCI术后抗凝治疗均明确推荐侵入性治疗后应立即考虑停止肠外抗凝治疗(IIa,C)。


  总体来说抗栓治疗保证介入手术疗效和安全的关键环节。应做到“有所为和有所不为”,根据指南合理规范应用抗栓药物。


    2019/7/5 14:13:45     访问数:242
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