令人意外的“小血管”病变——血管内超声在冠脉介入中的应用

【病 史】


  患者女性,62岁,主因“发作性胸闷10天”入院。患者近10天来胸闷及咽部紧缩频繁发作,每次持续5分钟左右,含服硝酸甘油可缓解,2天前胸闷症状发作时伴短暂意识丧失。既往高血压史10年,糖尿病史2年,口服降糖药物治疗。


【冠脉造影结果】


  右冠状动脉中段轻度狭窄(图一及图二);左冠状动脉直径普遍偏细小,即使给予硝酸甘油冠脉内注射后,左主干及前降支近段直径目测仅2.5mm左右,其中左主干近段约50%狭窄,前降支近中段轻中度狭窄,回旋支轻度狭窄(图三及图四)。

 

 

图一

 

 

图二

 

 

图三

 

 

图四


【造影后的困惑及选择】

 

  该患者仅10天为典型的不稳定心绞痛发作,但冠状动脉造影未见严重的管腔狭窄,造影结果显然不能合理的解释患者的心绞痛症状。面对这种情况,我们应当考虑哪些可能性,用什么样的手段加以证实呢?

 

  首先,最容易想到的可能是冠状动脉痉挛(包括变异型心绞痛),患者发作时心电图出现ST段抬高(可惜该患者发作时均在院外,未能记录到症状发作时的心电图),但影像学检查没有特异性的异常,即使麦角新碱诱发试验也缺乏特异性;

 

  其次,当患者冠状动脉为弥漫性动脉粥样斑块浸润时,冠脉造影会表现为冠状动脉普遍细小但没有严重的局部狭窄;

 

  第三,没有引起管腔严重的狭窄的动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成也可能会引起症状和冠脉狭窄程度不匹配的情况。对后两种情况而言,血管内超声或光学相干显像(OCT)是非常好的鉴别手段。因此,该患者接受了左主干至前降支的血管内超声检查。


【血管内超声检查结果】

 

  血管内超声结果显示:从左主干开口到前降支中段均有严重的动脉粥样硬化斑块浸润,左主干实际的直径在3.5mm以上,前降支近段的实际直径在3mm以上,左主干近段最小管腔面积3.85mm²,前降支中段最小管腔面积2.08mm²,均达到了血运重建治疗的临界值。图五为左主干近段的血管内超声影像,绿色线条处大致为血管中膜-外膜交界处(正常情况下代表了动脉血管的直径),黄色线条内为实际的管腔面积,而绿色和黄色线条中的部分代表了内中膜的动脉粥样硬化斑块。

 

  图六的上图及下图均为前降支中段的超声影像,上图为造影可见中度狭窄部位,血管内超声提示严重的斑块浸润及管腔狭窄,最小管腔面积2.08mm²,下图为造影未见显著狭窄的邻近部位,血管内超声几乎未见斑块浸润,血管直径接近3.0mm。根据血管内超声影像,可以判断该患者为左主干至前降支中段的严重动脉粥样硬化病变,其程度足以引起临床上不稳定心绞痛症状,临床症状和影像学检查的结果最终完美匹配,决定干预左主干开口至前降支中段病变。

 

 

图五

 

 

图六


【介入过程】

 

  真相大白后从前降支中段至左主干开口分别置入2.75x28mm及3.16mm药物洗脱支架,并分别使用3.0mm及3.5mm非顺应性球囊对前降支及左主干内支架进行高压后扩张,最终造影结果如图七和图八。

 

 

图七

 

 

图八


【经验和教训】

 

  当冠状动脉弥漫性粥样硬化斑块浸润时,冠脉造影时会显示为血管直径细小而无显著狭窄,血管内超声是识别弥漫性斑块浸润的有效方法。

 

   文章来源:哈特瑞姆心脏之声


    2019/7/4 14:48:09     访问数:301
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