如何应用IVUS进行左主干开口定位

作者:朱舜明[1] 
单位:陕西省人民医院[1]

  开口病变是临床中常见的冠脉病变。根据病变的位置,可以分为主动脉-开口病变,非主动脉-开口病变以及分支开口病变。其中主动脉-开口病变包含左主干开口病变、右冠开口病变及静脉桥血管开口病变。非主动脉-开口病变主要是指左主干末端累计前降支和回旋支的分叉病变。而分支开口病变包括对角支开口病变,钝缘支开口病变以及后降支开口病变。此文主要讨论左主干开口病变。

 


左主干开口病变的定义和特征

 

  左主干开口病变定义为距离主动脉3mm以内的大于50%狭窄的病变,是现今PCI的难点之一。冠脉造影发现左主干病变的发生率为0.13%-1.3%。绝大部分开口病变是由于冠脉粥样硬化。从斑块定向旋切术获取的病理标本分析提示:其主要成分是纤维细胞和硬化节段,而富含脂质的成分并不多见。左主干病变往往为特征性的三维漏斗样形态。在进行冠脉造影的时候,由于造影剂被冲向远端,往往容易漏诊开口病变。无造影剂返流以及圧力曲线衰减是间接的识别开口病变的方法。IVUS对识别开口病变十分有用,而OCT由于不能有效的清除血液而成像质量受限。FFR是评估开口病变是否缺血的重要生理学的指标。冠脉CTA能清楚的显示开口病变的解剖、和主动脉之间的关系以及开口是否钙化等。

 


左主干开口PCI的现

 

  在支架广泛使用之前,使用球囊扩张术处理开口病变的预后远不如处理非开口病变,血管闭塞和再狭窄率高达50%。这其中,指引导管引起的开口损伤、弹性回缩、冠脉夹层都是导致预后欠佳的因素。所以,斑块销蚀策略:包括定向旋切、旋磨、激光和切割球囊等技术,可能会改善预后。裸支架的出现,和单纯球囊扩张相比,能更好的改善急性操作相关的并发症以及降低再狭窄率。药物支架出现后,开口病变PCI术后再狭窄率进一步降低。


左主干开口PCI的特殊技术和器械

 


特制的开口病变支架

 


左主干开口行PCI所面临的技术难点


  1、在造影不能明确病变严重性的情况下,可以考虑进行FFR或者IVUS检查
  2、选择合适的指引导管
  3、开口病变的钙化,有可能导致支架膨胀不全影响预后
  4、使用激进的球囊处理开口病变,可能会导致冠脉或者主动脉夹层
  5、对左主干开口病变进行精准的支架定位时,既要避免病变覆盖不全,也要避免支架梁过度伸入到左主干
  6、短支架以及支架释放后进行过多的操作,有可能导致支架脱载,进入体循环
  7、指引导管和近端支架梁直接接触,有可能造成支架的纵向变形


左主干开口支架定位的理想位置


  最佳左主干开口支架定位是使整个支架的近端边缘位于理想的着陆区(AOLZ),而理想的着陆区是指包含主动脉-开口平面(AOP)近远端各1mm的区域,可以简单的理解为冠脉开口近端和远端的中间位置。

 


主动脉-冠脉开口平面(AOP)及理想的支架着陆区(AOLZ)


  理想的支架着陆区是指整个支架近端都位于AOLZ,如下图A所示。


  图B和C是在支架植入过程中出现的解剖相关地理丢失;B,支架近端部分未进入AOLZ;C,支架近端部分超出AOLZ。


  图D和E是支架植入过程相关地理丢失;D,整个支架近端都未进入AOLZ;E,整个支架近端都超出AOLZ。

 


  理想的支架植入位置如图A;图B和图C为解剖相关的地理丢失;图D和E为支架植入过程相关的地理丢失。


如何用IVUS指导左主干开口支架定位?


  1、找出从左主干回撤IVUS导管时,主动脉首先出现的图像位置,定义为远端主动脉-开口平面(d-AOP)
  2、再继续回撤,直至IVUS导管完全进入主动脉,定义为近端主动脉-开口平面(p-AOP)
  3、最佳着落区位于两个平面之间
  4、在IVUS长轴上,计算两个平面之间的距离
  5、取两个平面的中间位置,即为最佳支架植入位置。
  6、用IVUS的换能器的位置作为路标,指导支架植入
  7、IVUS实时指导具有一定的难度,且有可能导致IVUS导管不能回撤,不作为首选


无IVUS条件时,如何定位?


  日本专家做的体外实验将垫圈放置在输液管上,模拟垫圈的平面就是血管开口的平面。将一根细针穿刺输液管,模拟细针的位置为IVUS换能器的位置,使细针和垫圈之间的距离保持不变。如下图所示。

 


保持垫圈和输液针之间的距离不变。

 


分别从CRA 40°和CAU 40°进行观察,了解不同投照角度与真实距离之间的关系。


  从CRA 40°角度看,细针位置固定不变,垫圈从DSA投照上看,更接近细针。提示我们,在使用DSA进行左主干开口定位的时候,在CRA投照位,理想的位置是造影上AOP的更近端。同样的道理,从CAU 40°看,细针位置固定不变,垫圈从DSA投照上看,更远离细针。提示我们,在CAU投照位,理想的位置是造影上AOP的更远端。


病例
左主干开口严重狭窄病例,正向指引导管未能到位。

 



  经右冠、间隔支、左主干逆向进入主动脉。经抓捕逆向导丝并送入正向指引导管,切割球囊扩张后行IVUS检查。

 


通过IVUS找出d-AOP和p-AOP,并测量之间的距离

 

 

最终支架释放的位置

 

 

总结


  由于左主干开口复杂的3D解剖、造影显示不清、成分与非开口病变不同等多种因素,使得左主干开口病变行PCI具有很大的挑战性。本文结合文献及个人临床实践,提出了一些运用IVUS指导开口病变支架植入的建议,希望能为大家带来一些启发。


    2019/7/3 18:05:04     访问数:617
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