加强和规范心房颤动的抗凝治疗

作者:吴名星[1] 
单位:湘潭市中心医院[1]

  心房颤动(简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一。房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险,其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4-5倍,且将导致近20%的致死率及近60%的致残率。预防房颤引起的血栓栓塞事件,是房颤治疗策略中重要环节。在血栓栓塞危险较高的房颤患者中,应用华法林或新型口服抗凝药物(NOAC)抗凝可明显减少血栓栓塞事件,并改善患者的预后。但我国不少房颤患者并未应用抗凝治疗,接受抗血小板治疗的比率仍然较高。即使应用华法林抗凝治疗,多数患者未系统监测国际标准化比值(INR),或INR 保持在无效的低水平。导致这一现状的原因是多方面的,其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上,只要遵循相关临床实践指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、注意监测,脑卒中风险高的房颤患者抗凝治疗的获益将远远超过其风险。


  目前临床上权衡房颤患者血栓栓塞/出血风险的临床评估工具主要是CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分。CHA2DS2-VASc积分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高,抗凝治疗带来的临床净获益明显。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性,其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。出血和血栓具有很多相同的危险因素,例如老龄和血栓栓塞史,既是卒中同时也是出血的重要危险因素。出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高,这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。


   临床上应用的口服抗凝药(OAC)主要分为两类:(1)维生素K拮抗剂(VKA):华法林。(2)非维生素K拮抗剂(NOAC):①直接凝血酶抑制剂:达比加群酯;②Ⅹa因子抑制剂:利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。


  华法林是临床上常用的口服抗凝药,随机对照研究的荟萃分析表明,华法林可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64%,每年发生卒中的绝对危险度降低2.7%,可使全因死亡率降低26%。其经胃肠道吸收迅速,生物利用度高,口服90 min后血药浓度达峰值,半衰期36-42 h。但华法林存在如治疗窗口窄、出血风险高、容易受其他药物与食物影响、治疗剂量个体差异大、需要定期监测INR等缺点。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。临床研究证实抗凝强度为INR2.0-3.0时,华法林可有效预防卒中事件,并不明显增加出血的风险。华法林抗凝治疗的稳定性常用INR在治疗目标范围内的时间百分比(time within therapeutic range, TTR)表示。一般情况下, 应尽量使TTR>65%。INR在治疗目标范国内的时间越长, 华法林疗效越明显。目前建议采用SAMe-TT2R2积分评价华法林抗凝强度的稳定性,积分越高(>2),TTR较高的可能性越小,血栓栓塞、严重出血和死亡率也会增加。因此,2018年美国胸科医师学会(ACCP)房颤抗血栓治疗指南推荐NOAC为一线口服抗凝药,尤其当SAMe-TT2R2积分>2时,建议选用NOAC。否则,对口服VKA患者需要进行定期复查、频密INR检查和咨询。NOAC具有稳定的剂量相关性抗凝作用,受食物和其他药物的影响小,,应用过程中勿需常规监测凝血功能,便于患者长期治疗。目前房颤诊治临床指南均推荐优先使用NOAC,推荐级别从Ⅱa, A(2012)提高到ⅠA(2016)。当然,对于机械性心脏瓣膜或中至重度二尖瓣狭窄患者仍然推荐使用VKA(华法林),而不推荐使用NOAC。


  单独应用阿司匹林或氯吡格雷预防房颤患者卒中的有效性远不如华法林,氯吡格雷与阿司匹林合用减少房颤患者卒中、非中枢性血栓栓塞、心肌梗死和心血管死亡复合终点的有效性也不如华法林。此外,抗血小板治疗、尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险,与口服抗凝药物有相似的出血风险。因此,不推荐抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防。


  在抗凝治疗基础上需要再加用抗血小板药物治疗(尤其是双联抗血小板药物,DAPT)的临床病例并不少见。例如房颤合并急性冠脉综合征(ACS)或冠脉介入治疗(PCI)或深静脉血栓(DVT)。三联抗血栓治疗明显增加出血风险,所以应注意以下几个方面:(1)采用有效的风险预测工具来评估血栓栓塞与出血风险(例如CHA2DS2-VASc和HAS-BLED),调整危险因素;(2)尽可能缩短三联抗血栓治疗时间。PCI术后考虑两联治疗(例如OAC和氯吡格雷)替代三联治疗;(3)考虑应用NOAC替代VKA;(4)应用VKA时,设定一个低于推荐目标值范围的INR目标值,并尽量使TTR最大化(例如>60%-70%);(5)在允许的范围内考虑低剂量NOAC,依据药物蓄积的特殊情况调整剂量;(6)P2Y12抑制剂选择氯吡格雷;(7)应用低剂量阿司匹林(≤100 mg/天);(8)常规应用质子泵抑制剂(PPIs)。


  OAC导致的出血可以表现为轻微出血(鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜淤斑、月经过多等)和严重出血(肉眼血尿、消化道出血、最严重为颅内出血)。近期多项临床研究表明,与华法林相比较,NOAC预防房颤发生缺血性卒中的临床疗效相当,但不增加大出血的发生率。OAC治疗期间应积极排查及纠正潜在可纠正的大出血危险因素。一旦发生大出血,应及时停用OAC。出血停止后是否重启抗凝治疗,建议由多学科会诊评估来决定。


  总的来说,抗凝治疗可以有效预防房颤患者的缺血性卒中,其获益远远大于出血风险。对于血栓栓塞风险高的房颤患者应给予抗凝治疗,对于出血风险高的房颤患者则并非是不应用抗凝治疗的理由。担心出血是医生不选择或不适当中断抗凝治疗的主要原因,关键是如何权衡房颤患者血栓栓塞与出血的风险。因此,临床医生需强化抗凝意识、掌握抗凝适应证和禁忌症、动态评估血栓栓塞和抗凝出血风险以及熟悉口服抗凝药物作用机制和药代动力学特点,从而规范房颤的抗凝治疗。


    2019/7/1 22:52:40     访问数:240
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