风险因素是糖尿病患者降压治疗获益的关键

作者:魏芹[1] 
单位:东南大学附属中大医院[1]

  高血压和糖尿病虽然是两个独立的疾病,但在临床上,二者经常如影随形。来自美国糖尿病协会的统计结果很好地说明了这一点:2000~2012年间,71%的糖尿病患者血压≥140/90 mmHg或需服药来维持正常血压。据统计,大约40%的高血压患者数年后会患上糖尿病。


  众所周知,高血压与糖尿病共存时,二者共同导致动脉粥样硬化性心血管疾病的发生以及对人体重要脏器心、脑、肾等带来的“双重打击”和多重危害,增加心脑血管疾病发病率和死亡率。其中血压的管理是2型糖尿病患者风险降低的一项重要策略。因此,国际医学界各相关指南对糖尿病合并高血压的患者的合理血压目标值进行了大量讨论和重新定义。同时,对糖尿病合并高血压患者药物的选择进行了深入研究和探讨。


  本文通过对以往研究进行综述,从美国高血压指南的变迁可以看出,对所有糖尿病患者仅设立一个管理目标可能并不足够。无论是ACCORD-BP和SPRINT研究,还是来自中国的大样本前瞻性队列研究,均提示对于合并糖尿病的高血压患者,并非血压控制的越低越好,心血管疾病风险因素高低才是决定强化降压能否为糖尿病人群带来心血管获益的关键所在,对于高心血管疾病风险的糖尿病人群,强化降压能够降低这部分患者的心脑血管死亡率。


  对于糖尿病合并高血压患者,无论是进行血糖管理还是血压管理,目的都是为了降低心脑血管发生率和死亡率。2006年雷米普利和罗格列酮降低糖尿病发生率评价(DREAM)试验显示罗格列酮的降糖治疗显著增加糖尿病患者心力衰竭事件发生率,自该研究发表以来,降糖药物的心血管安全性得到越来越多的关注。2008年美国食品药品管理局(FDA)强调,为确立降血糖新药治疗2型糖尿病的安全性,申办方应该提供新药使用不增加心血管事件危险性的证据。高血压和糖尿病虽是两个独立的疾病,但有共同的危险因素和某些相同的发病机制。甚至某种情况下,比如糖尿病肾病时,还有因果关系。新型降糖药物除了降糖作用外,还能带来降压、降低蛋白尿等降糖以外的作用。


  该文对新型降糖药钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2)三种代表性药物的心血管获益相关研究结果进行详细综述。通过该综述可以了解到,无论是恩格列净治疗2型糖尿病的心血管结局事件实验(EMPAREGOUTCOME),还是坎格列净心血管评估研究(CANVAS)和CANVAS-Renal研究,对于心血管高风险的2型糖尿病患者,服用恩格列净和坎格列净均能降低心血管联合终点和全因死亡率,同时进一步降低患者血压水平及延缓肾脏疾病的发展。而坎格列净因增加脚趾、足部或下肢截肢风险带来新的问题。关于胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂对2型糖尿病心血管结局的影响,目前共展开了四项主要临床试验,其中两项研究显示有心血管获益,显著降低高危2型糖尿病患者主要心血管联合终点、心血管死亡和全因死亡的发生率,同时进一步降低收缩压,而对舒张压没有影响。另外两项研究显示为非劣效性。


  关于二肽激肽酶-4抑制剂(DPP-4)的心血管安全性研究方面,结果显示,阿格列汀、沙格列汀和西格列汀与安慰剂相比,都不增加主要心血管事件风险,均没有显示DPP-4抑制剂的心血管保护作用,同时也未评估三种药物对血压的影响。但系统性回顾和meta分析结果表明,同安慰剂相比,DPP-4抑制剂可以降低血压。


  通过阅读该综述,读者可以了解到:(1)尽管糖尿病患者的血压控制目标各国并不一致,没有金标准,但大家公认的是:血压>140/90 mmHg时,CVD的风险会增加,且糖尿病患者的血压并非越低越好,血压控制目标应是一个范围而非一个特定数值。(2)许多新型降糖药研究结果体现了其心血管保护性和安全性。其中,SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂类新型降糖药物的研究结果令人欣慰,为糖尿病合并高血压患者带来福音。虽然该文并未说明新型降糖药物带来心血管获益的机制,但在该文糖尿病患者血压控制方法部分,作者强调生活方式管理始终是一种重要的降压治疗方法,也可能是强调降糖作用、降压作用以及降体重作用等均可能构成新型降糖药心血管获益的重要因素。如果药物治疗后体重、血压和血脂水平的下降是带来心血管获益的主要原因,那么严格生活方式改善的临床价值很值得在设计精良的前瞻性临床试验中进行系统的评估。

 

  文章来源:聚焦高血压


    2019/7/1 9:15:15     访问数:133
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