老年高血压的诊治

  老年高血压是老年人多发病、常见病,近年来,随着我国人口老龄化进程的加快,使得患有老年高血压的患者越来越多,不但严重影响老年患者的身心健康、生活质量,同时也 加重了患者家庭以及社会的负担。如果患者及医生对病情不够重视,不积极采取有效的治疗措施,随着病程进展,高血压对多脏器、系统造成严重的损害,出现致死、致残等严重的并发症,故探讨老年高血压的评估至关重要。

 

一.老年高血压的定义及分级


  定义:年龄≥65 岁,在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压( systolic blood pressure, SBP) ≥140 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) 和( 或) 舒 张压( diastolic blood pressure,DBP) ≥90 mmHg,可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受 降压药物治疗的老年人,虽然血压<140/90 mmHg,也应诊断为老年高血压。老年高血压的分级方法与一般成年人相同( 表 1) 。


表 1老年人血压水平的定义与分级[1]

 


当收缩压与舒张压分属不同级别时,以较高的级别为准。单纯收缩 期高血压按照收缩压水平分级。1 mmHg=0.133 kPa。

 

二.老年高血压的常见临床表现


  1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大


  流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势,显现出收缩压随年龄增长逐渐升高,而舒张压多于50~60岁之后开始下降,脉压逐渐增大。


  2 血压波动大


  老年高血压患者在24h之内常见血压不稳定、波动大。要求医生不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常,每天至少常规测量2次血压。如果发现患者有不适感,应随时监测血压。


  3 易发生体位性低血压

 

  测量患者平卧10min血压和站立3min后血压,站立后血压值低于平卧位,收缩压相差>20 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压相差>10mmHg,诊断为体位性低血压。体位性低血压主要表现为头晕目眩,站立不稳,视力模糊,软弱无力等,严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人体位性低血压发生率较高,并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。多见于体位突然发生变化以后,血压突然下降。此外,老年人对血容量不足的耐受性较差,任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者,都容易引起体位性低血压。


三.老年高血压的诊断内容


  1.1 (1)确定血压水平; (2)了解心血管危险因素 ; (3)明确引起血压升高的可逆和( 或) 可治疗的因素,如:有无继发性高血压; (4)评估靶器官损害和 相关临床情况;(5)明确影响预后的合并疾病。通过上述评估,有助于指导老年高血压患者的治疗。


  1.2 高血压的测量:


  (1) 评定血压监测:受影响因素较多,易出现白大衣高血压,对血压波动情况判断不足。(2) 家庭血压监测。又称为自测血压。可用于评估数日、数周、数月、甚至数年的血压控制情况和 长时血压变异,有助于改善患者治疗依从性。 测量方法如下[2,3]。高血压的诊断标准为≥135/85 mmHg( 对应于诊室血压的 140/90 mmHg) 。建议每天早晨和晚上测量血压( 每次测 2~3 遍,取 平均值) ,连续测量 7 d,取后 6 d 血压计算平均值。长期药物治 疗患者,建议监测服用前的血压状态,以评估药物疗 效。( 3) 动态血压监测[4]。高血压诊断标准为: 24 h≥130/80 mmHg;白天≥135/85 mmHg; 夜间≥120/70 mmHg。


  1.3 高血压危险分层


  尽管血压水平是影响心血管事件发生和预后的重要因素,但并非唯一因素。因此,需要全面、整体 地评估老年高血压患者的心血管危险。


  1.3.1 危险因素评估[5] 包括血压水平、吸烟或被动吸烟、血脂异常( 总胆固醇≥ 5. 2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3. 4 mmol/L 或高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L) 、糖耐量受损 ( 餐后 2 h 血糖 7.8~11.0 mmol/L) 和( 或) 空腹血糖 异常 ( 6. 1~6. 9 mmol/L) 、腹型肥胖 ( 腰围: 男 性≥90 cm,女性≥85 cm) 或肥胖( 体质量指数≥ 28 kg/m2) 、早发心血管病家族史( 一级亲属发病年龄<50 岁) 等,其中高血压是目前最重要的心血管危险因素; 而高钠、低钾膳食,超重和肥胖,饮酒,精神紧张以及缺乏体力活动等又是高血压发病的重要危 险因素。


  1.3.2 靶器官损害筛查 包括左心室肥厚( 室间隔或左室后壁厚度≥11 mm 或左心室质量指数男性≥115 g/m2,女性≥ 95 g/m2) ,颈动脉内膜中层厚度增厚( ≥0.9 mm) 或 斑块,颈动脉-股动脉脉搏波传导速度≥12 m/s, 踝/臂指数<0.9,估算肾小球滤过率( estimated glomerular filtration rate,eGFR ) 降 低 [30~59 ml/( min·1. 73 m2) ]或血清肌酐轻度升高( 男性 115~133 μmol/L,女性107~124 μmol/L) ,微量白蛋白尿 ( 30 ~ 300 mg/24 h 或白蛋白/肌酐比值 30~300 mg/g) 。老年高血压患者往往影响预后,可以存在多个靶器官 损害。


  1.3.3 伴发的相关临床疾病[6] 这些伴发疾病 包括:心脏疾病( 心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、 充血性心力衰竭) 、脑血管疾病( 缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作) 、糖尿病、肾脏疾病( 糖尿病 肾病、肾功能受损) 以及外周血管疾病。


  1.3.4 危险分层[7] 对老年高血压患者进行评估 整体危险度,有助于确定降压治疗时机、优化治疗方 案以及心血管风险综合管理。因老年本身即是一种 危险因素,故老年高血压患者至少属于心血管病的 中危人群( 表 2) 。


表 2 老年高血压患者的危险分层


 

四.老年高血压的诊治


  1 轻度高血压治疗方法(血压水平在140-159/90-99mmHg 左右)主要内容包括对患者进行高血压相关知识的健康教育,指导患者日常饮食原则,如( 1) 限制钠盐摄入; (2) 平衡膳食: 鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、 水果、鱼类、豆类及其制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物; (3) 戒烟、避免吸二手烟; (4) 限制饮酒;(5) 适度减轻体质量,体质指数控制在25 kg/m2 以内; (6) 坚持规律有氧运动; (7) 保持心理健康: 避免情绪波动和减少应激。


  2老年人降压药物应用的基本原则:小剂量、长效 、联合、适度、个体化


  药物选择:


  (1) 利尿剂 主要是噻嗪类利尿剂,属于中效利尿剂。根据分子结构又可分为噻嗪型( 如氢氯噻 嗪) 和噻嗪样利尿剂( 如吲达帕胺) 。保钾利尿剂: 一类为醛固酮受体拮抗剂,代表药物包括螺内酯和依普利酮。另一类作用不依赖醛固酮,代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛 利。利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。利尿剂单药治疗推荐使用小剂量,以避免影响糖、脂、尿酸代谢等不良反应发生。


   (2) 钙通道阻滞剂  根据血管和心脏的亲和力及作用比将其分为二氢吡啶类钙通道阻滞剂与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。尼群地平、硝苯地平等钙离子阻滞剂为基础的降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生率与死亡率。国际硝苯地平控释片抗高血压干预研究( INSIGHT) 证实硝苯地平控释片能够显著降低患者心脑血管事件风险。马来酸左旋氨氯地平可有效降低我国高血压患者的心脑血管复合终点事件,下肢水肿等不良反应较氨氯地平发生率低,非洛地平与氨氯地平可用于心力衰竭患者。[8]


  (3)血管紧张素转换酶抑制剂  各类血管转换酶抑制剂制剂的作用机制大致相同。血管紧张素转换酶抑制剂具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用,尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血压患者。血管紧张素转换酶抑制剂对糖脂代谢无不良影响,可有效减少尿白蛋白排泄量,延缓肾脏病变进展,适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏病( chronic kidney disease, CKD) 、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。[9]


  (4) 血管紧张素Ⅱ受体抑制剂  高血压伴心血管事件高风险患者,血管紧张素Ⅱ受体抑制剂可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等复合终点事件发生风险。血管紧张素Ⅱ受体抑制剂可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿,尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者。


  (5) β 受体阻滞剂。β 受体阻滞剂适用于伴快 速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压 患者。不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选 β 受体阻滞剂,除非有β受体阻滞 剂使用强适应证,如合并冠心病或心力衰竭。


  3 降压药物的联合应用 单药治疗血压未达标的老年高血压患者[10],可选择联合应用 2 种降压药物。初始联合治疗可采用低剂量联用方案,若血压控制不佳,可逐渐调整至标准剂量。若需 3 药联合时,二氢吡啶类钙通道阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂( 或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂) +噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。对于难冶性高血压患者,可在上述 3 药联合基础上加用第 4 种药物,如醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂或 α受体阻滞剂。我国传统的单片复方制剂,如长效的复方利血平氨苯蝶啶片( 降压 0 号) ,以氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸双肼屈嗪、利血平为主要成分; 因价格经济并能安全有效降压,符合老年人降压药物应用的基本原则,且与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、钙通道阻滞剂等降压药物具有良好的协同作用,可作为高血压患者降压治疗的一种选择。

 

  4高龄老年高血压 高血压患者年龄≥80 岁,称为高龄老年高血压。此类患者的降压治疗以维持 老年人器官功能、提高生活质量和降低总死亡率为 目标,采取如利尿剂、长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或 血管紧张素Ⅱ受体抑制剂;弹药治疗,若单药治疗血压不达标,推荐低剂量联合用药;高龄老年高血压患者采用分阶段降压,血压≥ 150/90 mmHg,即启动降压药物治疗,首先将血压降至<150/90 mmHg,若能耐受,收缩压可进一步降至 140 mmHg 以下。

 

五,老年继发性高血压的诊治


  1.肾实质性高血压  肾实质性病变( 如肾小球肾炎、间质性肾炎等) 所引 起的血压升高。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体抑制剂为优选降压药物,尤其适用于合并蛋白尿者;二氢吡啶类钙通道阻滞剂适用于有明显肾功能 异常者,且降压作用不受高盐饮食影响;利尿剂适用 于容量负荷过重者,与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂联用可降低高钾血症风险; β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失 常、交感神经活性增高、冠心病或心功能不全者。


  2 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症( primary aldosteronism, PA) 简称原醛症,是指肾 上腺皮质增生或肿瘤,醛固酮分泌过量,导致体内潴 钠排钾,血容量增多,肾素-血管紧张素系统活性受抑,临床主要表现为高血压伴或不伴低血钾。 确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者推荐行腹 腔镜下单侧肾上腺切除术,如患者存在手术禁忌或不愿手术,推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗,而特发 性醛固酮增多症及糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者肾上腺切除术效果欠佳,应首选小剂量糖皮质激素[11]。


  3 肾动脉狭窄 老年人动脉粥样硬化引起单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄导致肾缺血引起的 血压增高为肾血管性高血压( renovascular hypertension,RVH) 。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”,能清晰准确地显示病变的部 位、程度,并可同期行介入治疗。 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体抑制剂是 RVH 的一线治疗药物,但需注意血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体抑制剂慎用于孤立肾或双侧肾动脉狭窄者。


  4 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征  睡眠呼吸暂停低通气综合征是以睡眠过程中反复、频繁 出现呼吸暂停和低通气为特征,临床上绝大多数患 者属于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ( obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS) 。 无创气道正压通气是目前成人 OSAHS 疗效最为肯定的治疗方法,以持续气道正压通气( continuous positive airway pressure, CPAP) 最为常用。


  5 药物相关性高血压 药物相关性高血压是指由于药物本身药理和(或) 毒理作用,药物之间的相互作用,或用药方法不当导致的血压升高。常见的引起血压升高的药物包括:非甾体类抗炎药、激素类( 雌激素、促红细胞生成素、糖皮质激素) 、抗抑郁药( 单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药等) 、免疫抑制剂( 环孢素 A) 、血管生成抑制剂及甘草等,升压机制主要为水钠潴留、交感神经兴奋性增加和血管收缩等 。


  综上,老年高血压病治疗需要区分原发性和继发性,综合多方因素在降压的基础上,保护靶器官。在许多基层地区还存在着预防困难,治疗不规范,病人依从性差等问题,借此来共同学习规范的老年高血压的诊治,有效治疗老年高血压,防治近、远期并发症,提高老年高血压患者生活质量和延长生存期!


    2019/6/29 12:23:03     访问数:93
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