血管内超声在冠脉慢性闭塞病变介入治疗中的应用

作者:宗振方[1] 刘慧[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

  冠状动脉慢性闭塞病变(Chronic Total Occlusion,CTO)是冠状动脉介入治疗中最具有挑战性的病变之一,导致CTO介入治疗失败的最常见原因是导丝不能通过闭塞段病变或导丝误入假腔而无法到达远端血管真腔。随着导丝工艺的进步,尤其是近来问世的CTO病变专用导丝(Conquest,Miracle系列导丝)具有较高的尖端硬度和良好的推送性能,使导丝通过闭塞段病变能力大为加强,这一方面提高了CTO病变的介入治疗成功率,但另一方面也增加了导丝误入假腔引发冠状动脉穿孔的风险。因此,在处理CTO病变时,准确地判断导丝所在的位置对于防止并发症、提高介入治疗成功率具有重要意义。 IVUS可以实时观察病变段管腔及管壁的形态学特征,识别闭塞病变的起始部位并判断真假腔指导指引钢丝顺利通过闭塞段、评估闭塞病变形态、评价PCI术后效果等。


1. 识别CTO闭塞病变的起始部位


  CTO病变近端存在分支血管的“齐头”病变难度较高,由于其“齐头”且血管走行不一,难以准确判断闭塞病变的起始部位,导引钢丝难以寻找到进入CTO病变的突破口;另外,在推送导丝时,导丝更易进入分支血管。IVUS在处理此类CTO病变时具有巨大的优势,如果闭塞病变近端存在较大的分支血管,术者可将IVUS导管送入分支血管,在分支开口处寻找闭塞端,保留IVUS导管,指导导引钢丝的穿刺点和方向。IVUS影像可实时指导导引钢丝穿刺在几点方向,并判断导引钢丝是否位于闭塞血管真腔。


2. 指导导引钢丝寻找闭塞病变真腔


  当导引钢丝通过CTO病变近段时,可使用IVUS评估穿刺点入口及钢丝所处位置。采用正向技术时,即使应用平行导引钢丝技术,第一根前向导引钢丝易走形于内膜下,而且可能从CTO病变起始处即不在真腔,平行向前推进钢丝可能会造成假腔撕裂扩大。此时可保留第一根钢丝,用IVUS评估该钢丝的穿刺点及路径。若穿刺点位于IVUS所示CTO病变起始部中心附近,则可另送钢丝沿第一根钢丝进入病变后,在IVUS指导下寻找真腔前进。若IVUS示穿刺点偏移,即第一根钢丝位于内膜下,则要求第二根钢丝重新需寻找正确的穿刺点和穿刺方向。IVUS可以准确地判断导丝是否在真腔,且可以显示超声传感器处所血管截面的情况,通过IVUS判断导引钢丝进入假腔的部位,有利于指导第二根钢丝进入真腔。


  IVUS-ATS(active true-lumen seeking,主动真腔寻径)或TST(真腔寻径)技术是在对侧冠脉造影基础上,当前向平行双导丝技术未成功通过CTO病变进入远端真腔后,即可开始TST技术操作。步骤如下:1)先使用1.25mm球囊沿第一根PCI导丝(即诊断导丝)预扩张CTO病变的穿入点,再送入IVUS导管(Volcano)至CTO病变段,“明确诊断”两根平行导丝是否在真腔内以及CTO真腔所在的方位。2)如果确认导丝在真腔内,则TS成功。3)在TS成功基础上,可继续送入1.25mm球囊向前预扩张,并再行IVUS作上述两个“明确诊断”,反复球囊预扩和IVUS检查,直至导丝进入CTO远端真腔,则TT成功,也就是TST技术成功。4)如果两根导丝均在明显的偏心位置甚至到中膜外或外膜下的假腔内,则TS失败,需在IVUS实时指导下将第二根(治疗)导丝撤回并调整方向(在能避免两根导丝重叠的体位上)刺向真腔内,达到TS成功,再按步骤3)完成TT直至TST技术成功。5)在真腔寻找即TS成功基础上,如果在真腔循径或跟踪(TT)过程中导丝又进入偏心的内膜下、中膜外或外膜下,则TT未成功,需在IVUS实时指导下后撤治疗导丝调整方向再寻找真腔刺入(TRS),并送入1.25mm球囊预扩和IVUS检查,如明确此治疗导丝已进入真腔,同时前诊断导丝在偏心的假腔,则TT成功,可按步骤3)操作直到TST成功。6)如果CTO病变很长又成角,在TS成功后,需要反复按步骤5)进行真腔再寻找(TRS)和循径或跟踪的(TT)的操作,直到TST技术成功。6)TST技术成功后,应将硬导丝换成BMW软导丝,使用2.0-2.5球囊预扩张,并根据IVUS检查,从远端正常至近端植入长支架,最后再行IVUS检查支架贴壁情况。


  采用控制性正向-逆向内膜下寻径(Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking,CART)或反向CART技术时,若在IVUS指导下将导引钢丝从内膜下穿刺到真腔,常需球囊扩张内膜下空间,以便于IVUS导管在内膜下递送。此时,切忌正向注射造影剂,否则易导致夹层形成或内膜撕裂范围的扩大,甚至冠状动脉穿孔。


3.  IVUS优化CTO病变介入治疗策略

 

  除了对CTO病变介入治疗中导丝的选择及通过闭塞段具有指导作用外,IVUS还可以精确测量血管直径、病变段长度等。在CTO病变进行球囊扩张后,常造成明显的内膜撕裂,正向注射造影剂易导致内膜撕裂的扩大及夹层的延展,从而增加血管损伤。尤其是使用反向CART技术时,为了使正向钢丝顺利通过病变,常在内膜下使用球囊扩张。此时,正向造影是禁忌,支架的选择难以通过造影来进行,应用IVUS则可参考正常段直径指导支架植入。而病变长度的测量则要求采用自动回撤装置,通过IVUS影像长轴测量。此外,IVUS还可以用于指导支架的着陆点,保证支架两端位于血管真腔内。由于CTO病变段远端造影可能显示为弥漫病变且管腔较小,仅依靠造影结果定位支架可能较困难,而IVUS能发现相对较为正常的血管段,准确定位支架。


4.  IVUS对PCI术后的评价


  IVUS可以准确评价支架贴壁及扩张情况,易于发现支架边缘夹层、壁内血肿、残余狭窄等,减少支架内血栓及支架内再狭窄的发生率。有研究发现并证实,部分未完全贴壁和(或)膨胀不全的支架仅通过造影不能良好显示,IVUS的引入则能有效改善支架扩张策略(通过高压球囊后扩张支架)。支架未能完全膨胀或贴壁不理想是PCI术后发生支架内再狭窄和支架内血栓的主要危险因素,而CTO病变的支架内再狭窄率明显高于非CTO病变的支架。因此,IVUS指导下充分后扩张支架可有效减少支架内再狭窄的发生率。


  综上所述,IVUS能提供闭塞血管腔的直径、血管壁的形态和病变性质,实时指导导丝进入闭塞病变的真腔,避免导丝误入歧途,指导术者及时调整PCI策略,从而提高PCI成功率,降低并发症发生率。


    2019/6/27 14:02:25     访问数:379
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