大道至简——下肢静脉曲张门诊治疗模式

作者:赵渝[1] 刘洪[1] 
单位:重庆医科大学附属第一医院[1]

  下肢静脉曲张治疗历史悠久,传统手术剥脱已有上百年的历史。随着时代的进步,下肢静脉曲张的治疗也朝着越来越微创的方向发展。自1972年建科以来,我科便开始着手于下肢静脉曲张的治疗。从早期的剥脱手术,到后来逐渐引入静脉腔内激光闭合术(endovenous laser ablation, EVLA)、TriVex旋切术和泡沫硬化疗法(foam sclerotherapy, FS)等微创技术,在保证疗效的同时,手术创伤越来越小,住院时间越来越短甚至不需住院治疗。

  

  随着微创理念的深入人心,目前已发明多种治疗下肢静脉曲张的微创方法,其中FS、EVLA、射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)、化学辅助机械消融(mechanical occlusion chemically assisted ablation, MOCA)、粘合剂消融(cyanoacrylate vein ablation, CAVA)成为目前世界上治疗大隐静脉曲张的主要微创方法。

  

  EVLA及RFA均为腔内热消融方法,闭合大隐静脉主干疗效确切,国际上许多指南推荐其作为大隐静脉曲张治疗的一线方案,但EVLA及RFA都需要昂贵的设备耗材和肿胀麻醉,这一缺点限制了该方法在我国广大基层医院的推广。MOCA及CAVA是近几年新出现的非肿胀非热消融微创方法,国外报道其疗效不劣于EVLA及RFA,但目前尚未在我国上市。FS操作简单、可重复强、花费低,但单纯FS闭合大隐静脉主干的效率低于其他术式,使其仅成为指南的二线推荐方案。一些观察性研究和RCT研究表明:大隐静脉曲张治疗1年后,单纯FS的大隐静脉(great saphenous vein, GSV)主干闭合率在72%和84%之间,而EVLT闭合率在76%和96%之间,传统手术闭合率在88%和95%之间。随着时间的延长,单纯FS的GSV主干再通率更是明显高于其他术式。

  

  可能的主要原因是GSV主干反流,血液冲洗降低了泡沫硬化剂的作用。有文献报道,FS结合GSV主干高位结扎可明显提高主干的闭合率。近来Moro Leo等采用FS联合GSV主干结扎法(pre-terminal GSV interruption, PTI)治疗大隐静脉曲张,术后1年主干闭合率可达93%。在此基础上,本中心设计了一种更为微创的GSV主干高位结扎方法——超声引导下主干高位透皮缝扎法(percutaneous high ligation, PHL)(图1)。经FS联合PHL治疗原发性大隐静脉曲张疗效显著,术后1年GSV主干二期闭合率明显高于单纯FS,且与腔内热消融90%左右的闭合率相当。这表明FS联合PHL克服了单纯FS的局限性,可以达到较为理想的GSV主干闭合率。

 


 

  图1 高位透皮缝扎法具体步骤示意图:A为缝针于一侧穿刺点进针从GSV下方穿过;B为缝线从另一穿刺点引出;C为缝针从出针点进针,经大隐静脉上方,从第一次进针点出针;D为缝线包绕主干一周

 

  Moro Leo等选择距离隐股交界3cm处的“E点”进行主干结扎,因为该处较为表浅,周围没有重要的血管、神经、淋巴组织,容易在小切口下将GSV主干挑出并结扎。本中心所选择的缝扎位置与其相当,并进一步准确定位于GSV主干与长收肌内侧缘交界处。因为几乎所有的隐股瓣及95%的主要属支汇入都在这一点的近心端,若能有效缝扎,将有效的阻断隐股瓣反流及主要属支与远端主干的交通。

  

  在GSV主干结扎方法上,本中心与Moro Leo等的不同点在于,超声引导下PHL法较PTI法更为微创,几乎没有伤口,是目前报道的最为微创的GSV高位结扎方法,即使非外科医生也能在短时间内掌握。FS联合PHL法完全可以在门诊完成,患者无需住院。患者仅需腹股沟区局部麻醉,平均手术时间20分钟左右,术中出血极少,术后即可正常行走生活。治疗费用也远低于其他术式,增加缝扎步骤也未加重患者经济负担(表1)。该方法具有很强的可重复性,对于未闭合者可再次硬化治疗。除外良好的解剖学效果外,患者临床症状、体征(VCSS评分)以及生活质量(CIVIQ评分)均会明显提升。

 

表1 FS联合PHL法与传统剥脱手术和腔内热消融方法比较
 

 

  操作时的注意事项,一是皮肤全层小穿刺口和提拉缝线切割GSV主干周围组织,以使缝线能更好的包绕主干,防止过多缝扎周围组织出现疼痛,皮肤凹陷情况;二是预埋缝线成功后,暂不打结,使泡沫硬化剂能够顺血流充分弥散至整个主干,从而保证了硬化剂的作用,此后再打结也可阻断硬化剂进一步流入深静脉。三是缝线选择要够坚韧,打结要紧。四是主干建议选用3%浓度聚多卡醇,充满大腿段主干一般5mm左右泡沫量即可,分支静脉建议1%浓度聚多卡醇,注射后可适度按摩促进弥散和排空,以减轻静脉炎反应。五是超声运用的重要性,超声引导下明确缝扎点解剖,可使缝扎更有效,同时监测泡沫硬化剂弥散,可减少泡沫用量,减少静脉炎的发生和尽量避免DVT出现。

  

  虽然新的微创治疗方法层出不穷,但有调查显示目前我国大部分医院治疗大隐静脉曲张仍以传统剥脱手术为主,患者往往需要住院1周或更长时间。超声引导下FS联合PHL治疗大隐静脉曲张具有微创,费用低,操作简便,安全有效的特点,更适合于我国庞大、复杂的医疗环境,有望作为一种门诊治疗模式而改变传统的住院治疗模式。接下来门诊治疗模式的推进还需要项目、专家、团队、中心、模式和产业的共同努力。


    2019/6/26 13:02:46     访问数:1258
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏